股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部组织缺损

陈福令刘丽娟赵涛

【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0022-02

【摘要】目的观察游离股前外侧皮瓣移植修复足踝部组织缺损的临床效果。方法应用游离股前外侧皮瓣移植治疗足踝部组织缺损27例，缺损面积12cm×7cm-25cm×15cm。术前、术中受区创面彻底清创，切取股前外侧皮瓣修复创面，术后常规三抗治疗，及时处理血管危象。结果27例均获随访，时间6-36个月。出现血管危象2例，经及时处理后皮瓣恢复血液循环1例，1例探查失败，皮瓣修薄成游离全厚皮移植全部成活。结论游离股前外侧皮瓣供区隐蔽，成活率高，皮瓣质地优良，特别适合足底、足跟及足踝部皮肤软组织缺损以及肌腱、骨外露患者，是修复足踝部皮肤软组织缺损的理想皮瓣。

【关键词】皮瓣移植软组织缺损股前外侧皮瓣显微外科手术

股前外侧皮瓣，是以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂的皮瓣。该皮瓣部位隐蔽，供区面积较大，皮瓣切取较容易，血管蒂位置较恒定，口径较大。旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方，在股外侧肌与股直肌之间分为内外两支。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙至股外侧皮肤。多数为肌皮穿支，少数为肌间隙皮支。以第1肌皮动脉穿支为最粗大，外径0.5-1.0mm，是皮瓣的主要血管［1］。与动脉伴行的有1-2条静脉，其外径均大于动脉。

随着显微外科的发展，股前外侧皮瓣修复皮肤软组织缺损在临床上获得较好的疗效。2008年3月～2011年10月，我科应用股前外侧皮瓣游离移植治疗足踝部组织缺损患者27例，效果满意，报道如下：

1临床资料

1.1一般资料本组27例，车祸伤12例，工作伤15例；男24例，女3例，年龄12～55岁。组织缺损部位：足跟部5例，足底部10例，踝部4例，足背部8例；缺损面积：12cm×7cm-25cm×15cm，均伴有不同程度的肌腱、骨或韧带裸露。选用皮瓣血管蒂：均以降支为蒂，蒂长8cm-15cm。

1.2手术方法采取硬脊膜外麻醉或腰麻，患者采取平仰卧位，术侧臀部垫高30度，便于手术操作。先行受区创面彻底清创，清除污物、坏死及无生机组织，暴露受区动静脉血管，评估受区血管，必要时修剪至健康血管。

皮瓣设计：根据受区创面的大小与形状设计皮瓣，在髂前上棘外缘设A点，髌骨外缘设B点，两点间作一连线，该连线中点为O点，即为第1肌皮动脉穿支的浅出点。腹股沟韧带中点为E点，OE连线相当于旋股外侧动脉降支的体表投影。皮瓣设计应以O点为轴点，以AB连线为轴线向下设计皮瓣。将皮瓣长度的2/3设计于髂－髌连线中点以远，宽度的2/3设计于髂－髌连线中点以外，标记皮瓣切取范围。

依设计切取皮瓣，首先解剖血管蒂，按皮瓣标记线切开近端皮肤深筋膜，解剖出股直肌与股外侧间隙，在股中间肌及股外侧肌前面及内侧可寻找到旋股外侧动脉的降支，如果需要较长的血管蒂或皮支血管从肌肉内穿出者，可切断部分肌肉向上解剖游离。皮瓣切取，按皮瓣设计标记线切开远端及两侧皮肤，直至阔筋膜下，沿肌膜上由蒂部向远端顺行解剖分离，遇肌皮穿支可切断部分肌肉并带部分肌袖，以免损伤穿支，遇肌支结扎切断，至皮瓣解剖分离完成，观察皮瓣血供良好，将蒂部血管切断与受区血管吻合，皮瓣覆盖创面，供区取对侧大腿中厚游离皮片覆盖。

2结果

术后发生血管危象2例，经探查均为静脉栓塞，及时手术取出静脉血栓重新吻合及对症处理后，成活1例，另1例手术探查，静脉反复顽固性栓塞而无法重新建立静脉回流，将皮瓣修薄成全厚皮片覆盖于足背皮肤缺损处，加压包扎，皮肤全部成活。27例均获随访，随访时间为6～36个月。供区植皮创面均愈合良好，受区皮瓣成活良好，4例因皮瓣外观臃肿行二期手术整形，外观满意。

3讨论

3.1供区操作要点①术前定位，对于术前皮瓣设计、术中皮瓣切取有着重要的价值，可减少盲目性［2］。股前外侧皮瓣主要穿支动脉的体表定位常用多普勒声波血流探测仪，该方法简便易行，具有一定的准确性，有条件者可使用彩色多普勒血流成像技术。②解剖游离顺序，旋股外侧动脉降支变异较少，但其向股前外侧皮肤发出的皮动脉穿支及肌皮动脉穿支部位和数量常不恒定，有的甚至缺如，笔者在临床工作中遇到1例因旋股外侧动脉降支没有向股前外侧皮肤发出的皮动脉穿支及肌皮动脉穿支而放弃该手术。因此，在解剖分离股前外侧皮瓣时，由蒂部向远端顺行解剖游离较为稳妥，直视下明确向皮瓣发出分支的走行、数量和部位，逆行向蒂部解剖游离皮瓣较为盲目和危险。如果需要较长的血管蒂，可切断部分肌肉向上解剖游离，本组血管蒂最长达15厘米。皮支血管从肌肉内穿出者，可切断部分肌肉，皮支血管周围带少量肌袖避免血管损伤。③皮动脉穿支分型，总结本组病例，根据旋股外侧动脉降支向股前外侧皮肤发出的皮动脉穿支及肌皮动脉穿支部位和走行，分为主要以下几型：

Ⅰ型10例，该型为多分支型，各分支粗细均匀。Ⅱ型12例，为阶段分支型。Ⅲ型2例，近端分支纤细，远端分支较粗。Ⅳ型3例，分支单一，常为独立的分支向皮瓣分布。旋股外侧动脉降支皮动脉穿支以Ⅰ、Ⅱ型为主，但也应考虑Ⅲ、Ⅳ型的存在，在解剖游离皮瓣时要充分考虑各种可能，不应轻易放弃。

3.2受区操作要点①受区可供吻合血管的条件也是皮瓣移植成功的关键，受区血管常为足背动脉或胫后动脉及其伴行静脉，特别是伴行静脉是否有变异，能否保证静脉回流，否则应在受区血管附近寻找可供吻合的皮静脉，因此该手术首先解剖受区血管也至关重要。②急诊手术对于污染创面术前须彻底清除污物、坏死组织及无生机组织，为皮瓣移植提供良好组织床，以减少感染，保证手术成功。急诊手术时，因受区血管尚没有慢性炎性浸润及周围组织粘连，血管弹性好，如条件许可，急诊手术可给患者减少痛苦，缩短病程。③尽可能构成复合皮瓣修复创面。该皮瓣携带旋股外侧动脉降支可同时修复上肢、小腿及足部软组织缺损伴主干血管损伤，增加患肢血供的同时覆盖创面。复合组织瓣携带的阔筋膜，可同时修复肌腱缺损，携带部分阔筋膜张肌充填到组织缺损处，能增加局部抗感染能力，携带股外侧皮神经可重建感觉。④择期手术患者，需经多次换药至创面组织新鲜，同时因受区血管因炎症浸润与周围组织粘连严重，管壁增厚，管腔狭窄，弹性降低，必须修剪至健康血管，尤其是广泛碾轧伤的患者更为重要。

3.3股前外侧皮瓣的优缺点股前外侧皮瓣的优点：①不损伤供区主要血管，不影响供区血运；②血管解剖位置较恒定，手术时容易显露；③血管口径较粗，质量好，与四肢血管口径相一致，较易吻合；④血运好，可带有部分肌肉，抗感染能力强；⑤可用阔筋膜修复肌腱缺损，提高修复后四肢功能；⑥可携带股前外侧皮神经，成为感觉皮瓣，更有利于移植后功能的恢复和改善患者的接受程度；⑦供区相对隐蔽，皮瓣切取后对供区的功能和外观影响较小，患者容易接受。股前外侧皮瓣的缺点：术后皮瓣外形普遍显得比较臃肿，常需要二次手术进行修复。此外，皮瓣手术是牺牲病人次要部位组织来修复重要部位的组织缺损，术后要严密观察皮瓣变化,及时发现、及时解决［3］。

参考文献

［1］范启申，王成琪.现代骨科显微手术学.北京：人民军医出版社，1995:182.

［2］周虹，谭谦.股前外侧皮瓣穿支血管探测技术的研究进展.东南大学学报，2011,30（5）：788-792.

［3］卢耀军.足踝部软组织缺损修复方法的选择．中国骨与关节损伤杂志，2005,20（5）：311-313.