护理记录涉及的法律责任探讨

程明

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）32-0419-01

【摘要】目的分析了目前护理记录依然存在的种种缺陷及一些潜在的法律责任问题，以便更好地避免和减少医患纠纷。方法对护理记录涉及的法律责任，进行全面的探索和总结。结果了解护理记录中涉及的法律责任问题，有利于为护理工作提供进一步的理论概括和提升，完善相关的护理立法，促进护理人员工作态、技术水平乃至护理质量的提高。结论应重视护理记录涉及的法律责任问题，促进护理工作不断改进。

【关键词】护理记录责任法律法律责任抑制医疗事故

护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。但是，目前的护理工作中依然存在着一些潜在的法律责任问题，如不加以重视，会造成严重后果，影响医患关系的和谐。

1护理记录涉及的法律责任的基本涵义、特点及内容

1.1基本涵义

护理记录文本及行为本身的问题潜在（或应当）承担一定的法律责任，以及护理记录行为涉及的后果可能（或应当）承担一定的法律责任。

1.2特点

①以民事责任居多；②间接承担民事法律责任；③大多罪责在具体的护理实践中承担的可能性很小，但都有潜在承担的可能；④对外责任首先表现为医疗事故责任，但本文着重表述对内责任。

1.3内容

1.3.1护理记录权的非法行使与行使不当（或不力）①非法行使：多为程序原因所致。②行使不当（或不利）：多为行为人技术上原因所致以及未产生严重后果。

1.3.2侵犯了患者的健康权我国民法通则第119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少了收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应但支付丧葬费、死者生前抚养人必要的生活费等费用”。

1.3.3伪造证据罪适用情形：如果主观上故意伪造证据，导致医患纠纷的发生，而且有引发医疗事故罪的可能，可构成伪造证据罪。

1.3.4渎职罪若致患者产生严重后果或者死亡，则护士会被追究渎职罪。

1.3.5医疗事故罪出现护理记录差错并给患者造成重大损害。

1.3.6举证不能（或不利）责任①主要表现为举证倒置中隐匿病历资料档案。②原因：多为侥幸免责心理或者“法律规避”的愿望。

1.3.7患者知情权的侵害护理人员需要及时准确地传达患者的病情和护理记录的执行情况（必要的），但如果因为患者及其监护人未诉说和医生未指示的情况下，护士可免责。

1.3.8医疗保险费用被动承担若基于护理记录不得当的原因，保险机构（含社保）拒付医疗费用，患者及其监护人可能要求将医疗费用转嫁给医院方承担。

1.3.9违反《护士管理办法》第29条(《中华人民共和国护士管理条例》即将出台)：“护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由卫生行政部门视情节予以警告，责令改正，中止注册直至取消其注册”。以上涉及的法律责任，目前可视具体情形和需要，均受此法条的处罚。

2法律责任的事前抑制与事后抑制

2.1法律责任事前抑制

在未被患者、患者监护人要求司法机关介入（也可是司法机关主动介入）前，对可能产生的法律责任而采取积极避免或者免予承担一定的法律责任的预防措施。

2.2法律责任事后抑制护理

护理记录涉及的法律责任探讨也就是已被司法机关介入，对可能产生的法律责任而采取积极避免、免予或者从轻承担一定的法律责任的措施。举证倒置是其主要适用。

2.3法律责任的抑制方法

2.3.1技术保障制定切实可行的详细护理记录书写标准和质量评价标准。②护理记录书写应努力保持记录的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则。③加强医护之间对病情及治疗过程的及时交流。④及时核对医护记录。⑤通过护理查房等多种形式，提高护士的能力，以提高护理记录的原始真实可信度和质量。⑥加强专科知识和职业素质培训。⑦加强对电子护理病历的科学化、规范化、便捷化建设及普及。

2.3.2科学化管理①护理管理人员应根据护理人员各自的长处安排临床护理工作及护理记录实施。②上级护师（或护士长）有责任对下级护师（士）书写的护理记录进行检查把关和修改。③实行由护理部、护士长及科室质控护士组织的护理书写质控组进行的护理记录质量管理三级监控制度。

2.3.3法制化保障①创制和完善专门的护理法律（法规）责任规定。②进行系统专门化的法制教育培训。③提倡办理医疗责任保险，以分担责任风险。

此外，融洽护患关系、公开护理记录、“服务补救策略”等，也能积极有效的进行法律责任抑制。

3小结

由于护理记录的改进是个长期的过程，每次改进，其技术设计上的疏漏仍不可避免，因此有可能涉及法律责任的承担。今后要根据临床实践中护理记录存在的新情况、新问题，不断的总结其涉及的法律责任问题以及完善具备法律意义的法律责任抑制方法。

参考文献

[1]吴爱平.护理记录中潜在的法律问题及对策.2007年，第12期.

[2]刘晓萍,张素君,张志民.病历中护理记录存在的潜在法律问题与对策.中国实用医药，2007年，第28期.