接种卡介苗发生疑似预防接种异常反应1例的调查报告

敬涛干昌贵张群梅

（江油市疾病预防控制中心四川绵阳621700）

【摘要】2015年9月17日接种卡介苗后于2015年12月23日发生疑似预防接种异常反应（简称AEFI）。江油市疾控中心及时在AEFI信息管理系统进行了报告，并组织江油市预防接种异常反应调查诊断专家组开展了调查处置。该儿童于2016年1月至2017年1月在四川大学第二医院医师指导下按照2HRE/10HR抗结核治疗方案，每2月定期门诊随访。现将患儿发生AEFI后开展的调查和处置情况报告如下：

【关键词】接种卡介苗；预防；接种；异常反应

【中图分类号】R18【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）19-0342-02

1.基本情况及既往史

1.1基本情况

患儿，男，2015年9月16日出生，散居儿童。

1.2既往史

患儿母亲G2P237+6周孕，于2015年9月16日顺产，出生时体重3470g,身长50cm，Apgar评分10分，出生后母乳喂养。监护人否认患儿有接种前患病史、过敏史，否认家族患病史，否认家庭成员患结核病史。截止2015年12月23日共接种疫苗4剂次：乙肝疫苗接种日期2015年9月16日,2015年10月16日；卡介苗接种日期2015年9月17日；脊灰灭活疫苗接种日期2015年11月25日。

2.接种实施经过

患儿所接种的卡介苗属国家免疫规划疫苗，由四川省卫生计生委统一招标采购，省、市、县疾病预防控制中心逐级分发。分发该疫苗时全程采取冷链运输，疫苗在各级疾病预防控制中心和江油市人民医院均2～8℃储存。卡介苗由成都生物研究制品有限责任公司生产，批号：201402a021-1，有效期2016年2月20日。同批次疫苗外观正常，有相应批签发合格证。稀释液为0.5ml灭菌注射用水，生产厂家江苏迪赛诺制药有限公司，批号：20121112-2，有效期2015年10月。接种使用的注射器为0.1ml一次性使用无菌自毁型固定剂量注射器，生产厂家安徽省天康医疗用品有限公司，批号140310，有效期2017年2月。为患儿实施接种的单位江油市人民医院是经江油市卫生和计划生育局批准设立的产科预防接种单位，实施接种疫苗的接种人员持有护士执业资格证书和预防接种培训上岗证，具备预防接种上岗资格。

3.发病诊治经过

2015年12月16日，患儿父母发现患儿左腋下包块，立即到江油市人民医院就诊，B超检查结果：左侧腋前软组织内查见3.4*2.4cm低回声区，边界欠清楚，外形欠规则，CDFI可见血流信号，提示左侧腋前软组织包块，考虑炎性病变可能。给予局部敷贴药处理后无明显好转。

2015年12月21日到绵阳市中心医院儿科门诊就诊，血常规：白细胞12.79*109/L,单核细胞比值0.103，淋巴细胞数4.02*109/L，单核细胞数1.32*109/L，嗜中性粒细胞数7.12*109/L，红细胞数3.64*109/L，血红蛋白99g/L,红细胞压积0.319；25羟维生素D28.7ng/ml。临床诊断：生长发育迟缓；给予口服维生素D临床治疗处理[1]。

2015年12月23日到江油市第二人民医院儿科门诊就诊，查体：左腋下扪及包块3.2*1.5cm，质软，左上臂三角肌处可见一直径约0.3cm褐色结痂；血液检查：谷丙转氨酶120.00U/L,谷草转氨酶173.60U/L，谷氨酰转肽酶95.10u/L，尿素2.47mmol/L,肌酐29.10umol/L，胱抑素C1.40mg/L，肾小球滤过率78.12ml/min/l。儿科门诊以左腋下淋巴结炎、肝功能损害收入儿科住院治疗[2]。

2016年1月21日，患儿因“发现左腋下包块1+月，发热6+天”收入四川大学华西第二医院住院治疗。入院查体：T39.9℃，P140次/分，R50次/分，经皮氧饱和度维持在95%～98%。神志清楚，颜面部可见红色湿疹样皮疹，左前臂可见一约1.2cm*1.0cm红晕，扪及约0.2cm*0.2cm硬结，无破溃、流脓，左侧上臂卡介苗接种处可见形状不规则高出皮面陈旧性瘢痕，基底发红。左腋下靠前胸处可扪及一约4*4cm大小包块，质中，活动度差，局部皮温不高。眼神呆滞，瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。辅助检查：胸片双肺炎症，心影增大。胸部及头颅增强CT：双侧侧脑室稍扩大；双肺弥漫大小不等结节影及片絮状影，提示肺内感染；气管前腔静脉后淋巴结肿大；左侧腋窝厚壁囊状影，环形强化，提示脓肿可能性大。血常规：WBC13.0×109/L，N%76.6%，HGB95g/L，PLT152×109/L，CRP8.0mg/L。血沉64mm/h。肝功ALT239U/L，AST343U/L，ALB34.5g/L。细胞免疫：CD4/CD82.7[3]。住院期间行PPD皮试72h2cm×2cm。脑脊液检查有核细胞350×106/L，淋巴细胞82%，中性分叶13%，单核细胞5%。包块穿刺物查见较多炎性坏死物，抗酸染色查见较多分枝杆菌。按HRE方案使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗结核，甘露醇降颅压、强的松减轻炎症反应等治疗后体温逐渐正常，病情逐步好转出院。出院诊断：播散性结核病（肺结核、结核性脑膜炎、左侧腋下淋巴结结核）。

患儿出院后在四川大学第二医院医师指导下按照2HRE/10HR抗结核治疗方案，规律服用“异烟肼、利福平、乙胺丁醇”等抗结核药，每2月定期门诊随访，并分别于2016年3月、6月、11月因发热、腋下包块破溃等原因在四川大学第二医院住院治疗。11月出院诊断：播散性结核病（肺结核、结核性脑膜炎、左侧腋下淋巴结结核）、肺部细菌感染、精神运动发育迟滞。患儿于2017年1月病情稳定遵医嘱停止抗结核药物治疗。

4.调查处置过程

2015年12月23日，江油市疾病预防控制中心及时在AEFI信息管理系统将该病例进行了个案报告，并组织江油市疑似预防接种异常反应调查诊断专家组对江油市人民医院接种实施情况、疫苗情况和患儿临床诊治情况等内容进行了个案调查。江油市疾病预防控制中心全程收集患儿临床就诊资料和患儿父母胸部CT、PPD试验相关资料。

2016年1月14日，江油市预防接种异常反应调查诊断专家组对患儿发生的疑似预防接种异常反应进行了初次讨论。

2016年6月16日，江油市预防接种异常反应调查诊断专家组对患儿发生的疑似预防接种异常反应进行了再次讨论。调查诊断专家组建议：（1）继续到华西附二院（四川大学华西第二医院）门诊感染科随访治疗；（2）患儿父母复查胸部CT；（3）患儿治疗到一定阶段，提请上级预防接种异常反应调查诊断专家组诊断。

2016年9月9日、9月19日，江油市疾病预防控制中心就患儿发生AEFI后治疗、诊断等情况向绵阳市疾病预防控制中心、四川省疾病预防控制中心相关专家提请治疗、诊断和处置等技术支持。

2017年6月13日，绵阳市预防接种异常反应调查诊断专家组受四川省疾控中心委托对患儿接种卡介苗后发生疑似预防接种异常反应进行了诊断，调查诊断结论：受种者接种卡介苗后所患疾病的临床诊断为播散性结核病，属于预防接种异常反应，预防接种异常反应损害程度分级为二级乙等。

2017年8月3日，江油市疾病预防控制中心将《四川省预防接种异常反应调查诊断书（正本）》（川绵异诊[2017]02号）送达于受种者母亲。告知监护人如对预防接种异常反应调查诊断结论有争议，应在收到调查诊断书之日起60日内向绵阳市医学会申请进行预防接种异常反应鉴定；如认同预防接种异常反应调查诊断结论，可在收到预防接种异常反应诊断书之日起60日内，向江油市卫生和计划生育局提出补偿申请[4]。

5.讨论及建议

5.1患儿接种卡介苗三个月后，腋下同侧出现淋巴结肿大，病灶逐步播散至肺部、脑部，经治疗愈后情况较差，可能与患儿免疫状态有一定关系。

5.2医疗机构要加强对医务人员进行AEFI相关知识的培训，提高对接种卡介苗后异常反应的诊疗水平，发现AEFI病例及时报告，做到早发现、早报告、早诊断、早治疗[5]。

5.3预防接种单位在工作中要规范开展预防接种工作，要进一步规范疫苗储存、运输、冷链和接种等环节。发生AEFI病例，及时规范的进行处置，有效避免医疗纠纷。

【参考文献】

[1]赵利军,任先云,徐能智.某市卡介苗疑似预防接种异常反应监测分析[J].疾病监测与控制,2016,10(1):57-58.

[2]马艳华,王桂花.接种卡介苗引起左腋窝淋巴结炎一例报告[J].中国城乡企业卫生,2011(1):83-83.

[3]马平兰.接种卡介苗后淋巴结核5例报告[J].吉林医学,2012,33(2):431-432.

[4]四川省卫生厅.四川省预防接种异常反应补偿办法.2011-09-01.

[5]胡新玲,刘爱东.接种卡介苗引起结核性淋巴结炎1例分析[J].中外健康文摘,2012,09(7).