膝关节损伤和膝关节脱位合并多发韧带损伤的治疗措施

孙建国

【摘要】对创伤性膝关节脱位的全面理解应始于对其定义、分型、早期检查及治疗方法的回顾，重点应放在合并损伤的早期发现和处理。手术医师应该在合并损伤或损伤程度个体化差异的背景下考虑韧带损伤的重建问题，而血管损伤的治疗则应处于最优先的地位。对这些危及肢体的损伤需要予以特别的重视和关注。任何关于膝关节多发韧带损伤的讨论必须包括对合并损伤和急性期治疗进行的回顾。危及肢体的神经血管损伤和骨筋膜间隔综合征会改变这些患者的治疗方案并使其变得复杂。

【关键词】膝关节损伤；膝关节脱位；多发韧带损伤

1定义和分型

膝关节脱位可以被简单定义为膝关节3个或3个以上的韧带发生损伤。膝关节的韧带稳定结构包括交叉韧带、侧副韧带、后内侧和后外侧关节囊复合体及髂胫束。很多附着于膝关节周围的肌肉也在维持膝关节稳定性中起着重要作用。一种分型方法是根据损伤机制将膝关节脱位分为高能量脱位、低能量脱位及极低能量脱位。与许多的其他按损伤机制进行分型的系统一样，它在判断预后方面的作用比较有限。第二种最常见的分型系统是根据发生脱位时胫骨相对于股骨的位置进行划分的。很明显，自发复位限制了这种分型系统的作用。这些损伤可以是闭合性的或者开放性的。

在各种类型的脱位中最常见的是膝关节前脱位，此时胫骨位于股骨髁的前方，而神经血管结构被牵拉；其次常见的是膝关节后脱位，内侧脱位和外侧脱位及旋转脱位比较少见。无法复位的膝关节后外侧脱位会表现为典型的内侧“酒窝征”。由于胴动脉的近端受内收肌的牵拉，而远端则受到比目鱼肌腱弓的牵拉，所以在遭受直接撞击发生膝关节后脱位时会损伤胭动脉。

2评估

在对多发创伤且关节脱位后自行复位的患者进行查体和初期治疗时很容易漏诊这些合并损伤。当创伤患者出现关节腔积血而X线片表现为正常时，应怀疑患者发生了膝关节脱位。由于股骨骨折较少合并血管损伤，所以股骨骨折合并足背动脉无搏动时应予以仔细检查以排除膝关节脱位的可能。如果在急性损伤中发现了膝关节脱位，则应立即予以复位和夹板固定。如果有血管搏动，则应计算踝．臂丛指数（ABI）或踝-上臂指数血管压力，然后再次检查血管搏动。踝-臂丛指数是指踝部动脉收缩压除以上臂动脉收缩压所得的结果。如果ABI>0.85～0.90，则应密切观察血供情况；如果肢体远端无血管搏动或ABI<0.85，则应考虑进行血管造影；如果患者在单纯性脱位复位后一段时间仍未扪及血管搏动，则应紧急进行血管探查，此时可推迟进行血管造影。在缺血4～5h内必须恢复血供以减少软组织坏死。如果损伤后缺血时间>8h，则截肢的概率高达85％。由于恢复的血流需要通过狭窄的通道，所以需要在手术室进行临时血管分流，此时可能需要采集静脉用于血管移植。如果血供在损伤后5h内得到恢复，则无需进行临时性血管分流。

3治疗

膝关节脱位的初期治疗取决于患者的全身情况。单纯膝关节脱位的患者，如果其ABI正常，且没有骨筋膜间隔综合征的证据时，通常可以采用简单的夹板进行固定并密切观察病情变化。血管搏动的触诊或超声检查异常且ABI低于正常值时，则需要进行动脉造影。明显的动脉断裂需要进行血管修补，并采用外固定支架制动以保护修复后的血管。此时也可以采用从对侧小腿采集静脉进行血管移植。在修复血管的过程中，需要对修复后膝关节的稳定性进行预判。

当血供中断4h或4h以上发生再灌注肿胀时，需要对小腿和足部进行筋膜切开减压术。在这些情况下，通常应当预防性筋膜切开减压而不是等到出现筋膜间隔综合征时再进行筋膜切开减压。此时可以再次使用外固定支架以方便术后换药。通常情况下，可以使用简单的前方单边固定支架，在股骨和胫骨上都置入固定针，将膝关节维持于屈膝15°～20°并对矢状面的骨折块进行解剖复位。在一些情况下，早期修复韧带并不可行，可将外固定支架维持6～8周，然后在手术室去除外固定。如有必要，则进行后期重建并佩戴支具以保护膝关节。一些研究表明，单独使用外固定支架而不修复韧带所取得的接近正常的结果令人吃惊。然而，韧带的慢性松弛是比较棘手的问题，而对于如何确定单独使用外固定支架的患者则缺乏统一的标准。初期治疗的重要决定需要明确以下几点，即是否需要动脉造影、是否需要临时血管分流、是否需要筋膜切开减压、是否需要外固定支架及是早期还是延迟修复韧带。并发症包括韧带慢性松弛、关节僵硬、漏诊的筋膜间隔综合征继发的肌肉挛缩。由于合并血管损伤的概率很高且很难佩戴支具，所以对于极低能量损伤的肥胖患者应予以特别注意。此时应进行外固定支架和（或）早期修复韧带，而不是故意忽略这些损伤。

4小结

膝关节脱位患者通常会合并危及肢体的损伤。了解这些损伤的发生率、准确的早期检查及良好的治疗方案，有助于避免出现严重的并发症。在评估血管损伤时，可以选择以下诊断性检查，即踝-臂丛指数或踝-上臂指数和动脉造影。在准备对损伤的韧带进行手术前应考虑到以下几个方面，即早期血管再通、密切观察筋膜间隔综合征、必要时进行预防性筋膜切开减压。各种类型损伤的患者都可发生关节脱位，而病态肥胖患者则会在微小创伤后发生膝关节脱位。当需要血管再通时，可以通过使用前方单边外固定支架系统达到临时稳定。

参考文献：

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