侧卧位降主动脉置换手术的护理配合

蔡佳玲1,邓露2

摘要:目的：探讨侧卧位降主动脉置换手术的护理配合；方法：回顾分析2016年10月-2018年6月本单位治疗的5例侧卧位降主动脉置换手术患者的临床资料及护理配合方法。结果：该组5例患者手术顺利，术中配合良好，未发生相关并发症；结论：①全方面了解患者的情况，有针对性的制定护理计划，从护理的角度预见手术中可能出现的问题；②实施安全有效的侧卧位体位护理、皮肤护理和缝针管理；③熟知手术方式、操作要点、手术医生操作习惯。积极、主动、高效率的手术配合，缩短手术时间，是手术成功的重要因素。

关键字：侧卧位；降主动脉置换术；手术中护理

主动脉缩窄是一种主动脉局限狭窄或狭窄累及较长片段造成其管径缩小，甚至闭锁，血流通过受阻的先天性心脏大血管畸形。1970年，Campbell总结465例(＞1岁)患者主要死亡原因为充血性心力衰竭（26%），主动脉破裂（21%），细菌性内膜炎（18%），颅内出血（12%）等。其平均年龄34岁，43岁的死亡率更是高达75%。而经过外科手术治疗能够提高患者生存率，并改善其生活质量[1][2]，马凡综合征(Marfan’ssyndrome，MFs)是一种临床罕见、病情凶险且常因夹层动脉瘤破裂、心力衰竭和心包填塞而死亡的常染色体显性遗传疾病。当这两种疾病的病变部位位于降主动脉时，就需施行降主动脉置换手术。为了更好的暴露手术野、游离降主动脉患者就需安置侧卧位体位。该手术术后并发症和死亡率均较高，手术过程护理配合复杂、术者操作难度大、时间长。目前，降主动脉置换术体外灌注方法还没有统一标准，原因是灌注方法选择需根据病变具体部位和性质来决定。常用的三种方法有：左心转流法、股静脉-股动脉转流法、深低温停循环逆行全身灌注法[3]。现就本单位2016年10月~2018年6月的5例侧卧位降主动脉置换手术股静脉-股动脉转流法的护理配合经验进行总结，报告如下：

1临床资料

选取本单位接受侧卧位降主动脉置换手术治疗5例患者。男4例，女1例，平均年龄42岁。其中主动脉缩窄患者3例，马凡综合征患者2例。5例患者术前双上肢血压均明显高于双下肢血压，桡动脉搏动明显强于股动脉搏动。本单位全主动脉造影和心脏超声心动图检查均证实为降主动脉病变。

2手术方法

患者均在双腔插管、静脉复合吸入麻醉下进行手术。患者右侧卧位，术侧上肢固定在麻醉支架上。游离股动静脉，左侧第四肋间后外侧切口，取肋骨进胸。游离降主动脉近端至左锁骨下动脉，远端至膈肌。用棉绳分别将降主动脉近端和远端套出，用于后续的阻断。全身肝素化3mg/kg，活化凝血时间（ACT）达到480S以上。股动脉-股静脉转流，深部操作两把阻断钳分别阻断上下用棉绳套出的两端。用管径大小相同人工血管替换病变降主动脉，人工血管近端与降主动脉起始端用4-0Prolene线行端-端吻合术，人工血管远端与降主动脉远端切口同样方法进行吻合。开放近端前用20ml注射器针头于人工血管上打孔排气，后缓慢松开近端阻断钳，防止“松钳性低血压”反应[4]。仔细检查吻合口处是否有渗血。如有渗血先用4-0Prolene线带垫加固缝合，后用生物蛋白胶和止血纱联合加压止血。渐减流量停机、鱼精蛋白中和肝素、循环稳定、顺次拔管撤体外循环、彻底止血、手术用物对数、逐层关胸、留置引流管。

3护理配合

3.1术前准备

3.1.1收集资料

通过查阅病历资料，与患者主管医生、责任护士沟通。了解患者生命体征、拟行手术名称、麻醉方式、过敏史及实验室检查结果等。重点记录患者凝血功能情况和全主动脉造影结果，以便手术医生术中核实并明确病变部位。由于体外循环时间长、手术创面大，从而诱发患者凝血功能障碍导致止血困难和术后引流量增多。针对这一点采取以下措施：①术前应查看备血情况，医生将根据患者情况备好红细胞、血浆、血小板、凝血因子等血制品。②手术开始时根据患者情况将由专人通过血小板分离装置进行自身血液保护，减少血液成分破坏与丧失和异体血输注。③常规使用自体血回收装置，回收自体红细胞，减少库血用量。④停止体外循环后正确有效输注各类血液制品和止血药，并复查ACT。

3.1.2探访患者

考虑该手术复杂凶险，难度大,费用高。患者及家属容易产生焦虑和恐惧心理。制定个性化护理计划。①介绍该种疾病有关知识和手术成功经验，解除患者的担忧。②针对手术室环境、手术过程、时长做好解释工作，消除患者因未知而产生的恐惧，同时减轻家属因等待而产生的焦虑。③关注患者自身需求，尽可能满足其合理要求。同时将“提升患者希望感”的心理方法运用在心理护理中[5]。

3.1.3手术间准备

检查手术间环境、仪器设备功能状态，手术安排在百级层流手术间进行手术。麻醉前室温应调节在24℃~26℃，湿度控制在40%~60%，充气式加温毯调至38℃。保持患者体温有利于在麻醉诱导至手术开始前患者心脏功能稳定[6]。

3.1.4用物准备

心脏手术器械、取肋包，不同型号人造血管、各种型号Prolene线和尼龙线、涤纶垫片、Teflon垫片，可伸缩电刀笔，自体血回收装置，变温水毯，充气式加温毯，除颤仪、心外除颤板，两套中心负压装置，闭式引流瓶，侧卧位体位垫及预防压疮所需减压贴。

3.1.5药物准备

根据患者体重准备相应剂量血管活性药物、肝素钠、鱼精蛋白、止血药等。

3.1.6入室护理

认真核对手术患者身份、病历资料、所带药物。入室后医护人员做各项操作前解释说明，取得配合。用轻柔安慰的语气做好心理护理。转移患者时需评估患者病情、意识状态、活动能力、配合程度及各种管道情况，确认手术床和平车是否固定稳妥。并与麻醉医生、手术医生协同完成转移，一方面防止坠床和管道脱落，另一方面防止患者用力过度，血压升高，造成血管破裂。

3.1.7体位安置

降主动脉置换手术常采用右侧卧位，常见方式为如下两种：

1，患者维持90°右侧卧位，脊柱处于水平线上，保持生理弯曲，健侧上肢前伸固定于托手架上，术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手上。双下肢约45°自然屈曲，前后放置。该种侧卧位时，下侧胸壁受压，胸廓运动受限。同时膈肌往头侧偏移，肺功能余气量减少，容易导致低氧血症[7]。并且极不便于术者实施股动脉，股静脉插管。

2，患者维持上半身90°右侧卧位，下半身仰卧位。健侧上肢外展于托手架上，术侧上肢弯曲肘关节呈功能位固定于麻醉支架上。该种侧卧位时，全身麻醉下肌肉完全松弛，脊柱及各个关节处于无支撑无保护状态[7]。易造成脊柱、关节因过度扭转而损伤，同时身体过度牵拉易造成软组织损伤。

为克服上述两种侧卧位体位的不足，本组手术均采用上半身右侧约60°，下半身右侧约30°右侧卧位。摆放体位时须注意患者脊柱处于水平线上。患者仰卧在用于侧卧位凝胶体位垫上，腋下增加一块长方形凝胶体位垫。手术部位下方沿手术床平行垫胸垫，使术侧头部、胸部垫高约60°。充分暴露手术野，有利于术者游离降主动脉；同时肩部受力点在肩背部，有利于胸廓舒展，解除肩部及腋窝压力[7]。术侧臀部及下肢垫大软枕，使臀部及下肢往右侧约30°。便于术者实施股动脉、股静脉插管，同时减轻患者因脊柱、关节过度扭转而造成的损伤。健侧上肢外展于托手架上，并用柔软棉布将手臂包裹固定。远端关节略高于近端关节，有利于上肢肌肉韧带放松和静脉回流。且肩关节外展不超过90°，以免损伤臂丛神经。术侧上肢用柔软棉布保护后，弯曲肘关节呈功能位固定于麻醉支架上，手指外露以便观察血运。为防止损伤桡神经、尺神经，应保持前臂稍微抬高，避免肘关节过度弯曲或上举。双下肢伸直，两腿前后分开并且两腿之间全长垫厚软垫。可以增大受压面积，减轻下侧肢体承受的压力，提高患者舒适度。小腿于距离膝关节5厘米处用约束带固定。

3.1.8皮肤护理

由于手术时间长，为预防压力性损伤保护皮肤。患者骨隆突部、肩背部、髋部、膝外侧及踝部等需用防压疮敷料保护。同时保护动静脉管路、心电监护线路、导尿管等畅通且不压迫患者皮肤。并用柔软棉质材料衬垫放置于三通接头凸起处与皮肤隔离，以防皮肤损伤。

3.1.9其他相关准备

神经外科医生行腰穿放置腰大池引流监测脑脊液压力。麻醉医生行桡动脉、足背动脉穿刺等。手术医生导尿同时连接膀胱温温度线。灌注组应根据患者身高体重，提前准备好体外循环所需要管路和股动静脉插管专用管道。

3.2术中护理

3.2.1器械护士配合要求

(1)有效沟通，提前准备降主动脉置换术时间长，操作复杂，难度大。术中每一个操作步骤对手术成功都尤为重要。由于降动脉病变位置和暴露程度直接关系到手术方式及体外循环灌注方法。因此，器械护士应及时向术者询问和沟通，预先做好下一步准备，沉着应对手术方式的不确定性。提前准备好需要进行血管吻合的4-0Prolene线，血管吻合完毕，及时准备止血所需2-0带垫尼龙线，和3-0Prolene线带teflon片，4-0Prolene线带teflon片以及30块打散纱布，并做好血液回收。

(2)人工血管植入配合在阻断降主动脉上下端与人工血管进行端端吻合时，器械护士应紧密配合术者。准备好完整4-0Prolene线，用深部操作持针器夹好双头缝针，同时递深部血管镊，给助手传递一把橡皮管蚊氏钳。内圈吻合完成，递上另一把橡皮管蚊氏钳给主刀医生，同时递上主刀线钩和一助线钩，拉紧完缝线后立即递上持针器给主刀医生继续缝合。吻合完，重复上述紧线操作。术者打结时需用无菌盐水保持双手湿润，避免缝线与术者双手摩擦而断裂。并注意阻断时间，每隔10分钟向主刀医生报告。密切观察手术进程，眼疾手快，尽量缩短脊髓和各脏器缺血时间。

(3）缝针管理术中临时添加的缝针，器械护士应与巡回护士及时核对缝针数目和型号，并保留缝针内包装以便清点时确认缝针数目，避免遗漏出错。具体管理办法：①将缝针尾线剪净，清晰规范放置于缝针盒内，相同型号缝针按头尾顺序一致成对摆放。每对缝针之间留有约0.3厘米间隙，每5对缝针之间留有较大约1厘米间隙。②对于缝针盒内存放不下的缝针，利用多余骨蜡、橡皮管、贴膜等进行固定，并用①中的摆放办法。亦或将其留置并妥善固定于原型号内包装卡槽中。③对于留有较长尾线可以再次使用的缝针，用一块无菌巾进行管理。将无菌巾对折铺置于器械台上，缝针有序摆放置无菌巾下，并折出一角露出缝针。但需及时清点整理，不要留有较多缝针。

(4)细节管理由于手术时间长，对器械护士体力和脑力都有极高要求。手术器械，无菌用物繁多，一定要规范有序摆放。过长的股静脉插管管道给器械护士放置、检查完整性、传递均带来了一定困难。因此更应严格执行无菌操作，妥善安置管道。行股静脉插管时，按顺序传递血管剪、带导丝穿刺导管、中弯钳带10#丝线、线剪等。同时连接、固定导管。建立体外循环后，术中还需反复检查管道接头处是否松动，以避免脱落和污染。器械护士更需对手术台上器械、敷料、缝针等做到心中有数。用后及时收回器械并清洁血渍，整理好手术野周围用物。传递前及使用后均需检查器械完整性。

2.2.2巡回护士配合要求

(1)做好协助工作根据手术和麻醉需要建立静脉通路，并妥善固定。与麻醉医生、手术医生认真执行三方核查。准备消毒络合碘、肝素盐水、肩垫，协助麻醉医生实施麻醉和中心静脉穿刺置管等操作。穿刺完毕，连接好血管活性药物。协助器械护士洗手上台，铺置无菌器械台并确保所有无菌物品灭菌合格并在有效期内。与器械护士逐项清点手术用物，并即刻记录。协助手术医生消毒铺单。

(2)做好术中观察给药、输血、开人工血管内植入物等操作时需双人核对。由于时间长，药物、血制品、缝线、敷料需求量大，巡回护士需密切关注手术进程，观察患者生命体征变化及时准备并补充所需药品和手术台上物品。并根据手术需求调节手术间温度、水毯温度、加温毯温度。结束体外循环，停机前准备好止血药、鱼精蛋白，遵医嘱给药。

(3)严格执行无菌操作术后感染率、高发病率甚至死亡率常与人工血管移植感染相连，同时也是心血管外科医生最具挑战问题之一[8]。因此对手术间环境、手术用物需严格消毒。并督促手术人员、麻醉师、灌注师严格执行无菌操作。减少手术间人员的走动，限制参观人数。对于供给手术台的无菌物品，需认真检查灭菌是否合格及产品包装完整性。开启人工血管包装前，仔细阅读产品说明书，确保内层为无菌才能置于手术台上，避免人为污染。

(4)术毕严格执行交班制度送患者出手术间之前需检查患者皮肤、完善病历资料、电话通知监护室，确保各管路通畅有标识、输液泵蓄电充足、指氧饱和度运行正常、血管活性药物足量有效、氧气袋氧气充足等。然后与手术医生、麻醉医生一同转运患者入ICU。再现场与ICU医护人员进行交接并记录。

4小结

降主动脉病变发病急骤、进展迅速、死亡率高，严重威胁患者生命安全。其外科手术过程更是操作艰难。因而术前访视的实施和术前病历的讨论，能使手术室护士更好地为手术团队提供支持和配合。术中手术医生、麻醉医生、灌注师、手术室护士及时有效沟通，互相协助尤为重要。同时安全有效的手术体位更利于手术医生操作、患者舒适和手术顺利进行。器械护士也应在充分了解手术步骤基础上，熟悉手术医生常用操作器械，缝针型号，垫片大小等习惯，并且严格执行无菌操作。使手术紧密衔接，缩短手术时间，提高手术成功率，降低体位摆放给患者带来的风险，减少术后并发症。

【参考文献】

[1]UngerleiderRM,PasqualiSK,WelkeKF,etal.Contemporarypatternsofsurgeryandoutcomesforaorticcoarctation:ananalysisoftheSocietyofThoracicSurgeonsCongenitalHeartSurgeryDatabase.[J].JournalofThoracic&CardiovascularSurgery,2013,145(1):150-158.

[2]HuZP,WangZW,DaiXF,etal.OutcomesofSurgicalversusBalloonAngioplastyTreatmentforNativeCoarctationoftheAorta:AMeta-Analysis[J].AnnalsofVascularSurgery,2014,28(2):394-403.

[3]孙煦.降主动脉置换术中不同体外循环灌注法的特点分析[J].海南医学,2012,23(20):80-82.

[4]汤红艳，陈曦，牛香美，etal.111例复杂性脊髓血管畸形复合手术的护理配合[J].中华护理杂志,2018(2):202-206.

[5]熊剑文,魏益平,喻东亮,etal.降主动脉置换治疗局部晚期食管癌一例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2017(3):247-248.

[6]韩盖宇,谢庆,陈晓霞,etal.复杂先心病患者术中人工心包膜重建肺动脉瓣的护理配合[J].护理学杂志,2018(6):15-17.

[7]柴艳红,贾丽娟,张红梅,etal.侧卧位手术体位摆放研究进展1）[J].护理研究,2014(9):3336-3338.

[8]陈晓蕾，施春娟，汪和美,etal.7例胰十二指肠联合切除人造血管植入术的护理配合;[J].中华护理杂志，2013(1):36-37.

(第一作者：蔡佳玲女1991年07月湖南长沙本科护师手术室护理地址：湖南省长沙市芙蓉区人民中路139号中南大学湘雅二医院手术部邮编：410011联系电话：[phone]邮箱：[e-mail]通讯作者：邓露)