胸腺瘤患者的放射治疗

闫海霞

【中图分类号】R734【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0166-02

【摘要】目的讨论胸腺瘤患者的放射治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论对浸润型胸腺瘤，即使外科认为已“完整切除”，术后仍应对瘤床作根治性放疗。非浸润型胸腺肿瘤根治术后局部复发率低于2%，不作术后放疗，但需密切观察，一旦复发，再经手术并加放疗，仍有可能治愈。

【关键词】胸腺瘤放射治疗

正常胸腺位于前纵隔，系由第3、第4对咽囊上皮细胞演变而来。胸腺由皮质和髓质所组成。内部为髓质，有上皮样细胞和少量淋巴细胞组成。外部为皮质，充满淋巴细胞。胸腺肿瘤可以发生在胸腺任何部位。典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺的上皮样细胞，并不取决于淋巴细胞成分的多少。生殖细胞瘤、类癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤都可以发生在胸腺。这些都视作为胸腺肿瘤，但不是胸腺瘤。胸腺瘤的发病率占纵隔肿瘤的10%～20%，是纵隔部位最常见的三种肿瘤之一。40～50岁为好发年龄，中位数45岁。男女发病率相似。

一、病理学诊断

目前被广泛接受的是把胸腺瘤分成浸润型和非浸润型胸腺瘤两大类。“恶性胸腺瘤”提的是浸润型胸腺瘤或（和）伴少见的胸内转移的胸腺瘤。胸腺瘤的扩散以局部浸润及淋巴道转移为主。肺转移并不多见。局部侵犯纵隔重要脏器是本病致死的重要原因。肝、脑、骨等远处转移虽不多见，但时有发生。

免疫组化检查可显示胸腺瘤特异性标志：Thymulin和Thymosin（胸腺素）α1激素阳性。上皮型还能表达Leu-7、CEA和Ker-atin阳性。

二、胸腺瘤的分期

(1)临床病理分期

I期：肿瘤包膜完整，镜下无包膜浸润。

II期：肉眼见肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或胸膜，镜下包膜浸润。

III期：肉眼见肿瘤侵犯周围组织，如心包、肺、上腔静脉和主动脉。

IVA期：胸膜或心包播散。

IVB期：淋巴结或血行播散。

(2)TNM分期

T1：肉眼包膜完整，镜检无包膜浸润。

T2：肉眼肿瘤粘连或侵犯周围脂肪组织或纵隔胸膜，镜检侵犯包膜。

T3：肿瘤侵犯周围器官，如心包、大血管和肺等。

T4：胸膜和心包播散。

N0：无淋巴结转移

N1：前纵隔淋巴结转移。

N2：除前纵隔淋巴结转移外，还转移至胸内淋巴结。

N3：锁骨上淋巴结转移。

M0：无血行转移

M1：血行转移、胸外淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移除外。

I期：T1N0M0

II期：T2N0M0

III期：T3N0M0

IVA期：T4N0M0

IVB期：任何T、任何NM1

三、临床表现

胸腺瘤常见于成年人，婴幼儿及儿童罕见。30%～50%病例无任何临床症状。一般在常规胸部X线检查时发现。肿瘤较大压迫肺或支气管时可有咳嗽、低热、胸痛、消瘦、纳差、气急以及声嘶等症状。往往提示肿瘤外侵和预后不良。晚期患者可出现颈淋巴结肿大、上腔静脉压迫及胸腔积液。约10%～50%胸腺瘤病例伴有重症肌无力。

四、影像学检查

胸腺瘤在X线片上为圆形或椭圆形边界清晰的影块，位于前纵隔、前上纵隔内，密度均匀，边缘光滑。侧位片常呈典型的上宽下窄之舌状肿块阴影，多向一侧胸腔内突出。约10%～15%肿瘤囊壁可见点状、线样或不规则状的钙化阴影。在CT或MRI片上可检出体积小、X线不易发现的胸腺瘤。近年来在B超引导下，经皮肤针吸活检可获得细胞学乃至组织学诊断。对鉴别胸腺的良恶性肿瘤，制定合理的治疗方案有重要价值。

五、胸腺瘤的放射治疗

无论是浸润型或非浸润型胞腺瘤，除非肿瘤已有广泛转移，外科是首选的治疗方法，但放射治疗占有极重要的地位。对浸润型胸腺瘤，即使外科认为已“完整切除”，术后仍应对瘤床作根治性放疗。非浸润型胸腺肿瘤根治术后局部复发率低于2%，不作术后放疗，但需密切观察，一旦复发，再经手术并加放疗，仍有可能治愈。

（1）放射范围：视肿瘤侵犯的部位而定，局部瘤床边缘外1cm，对已有心包转移或心包积液应先给予全纵隔，全心包放疗，肿瘤量30～35Gy/3～3.5周。后再对病灶处加量。有胸膜或肺转移的病人，可先给予半胸或全胸放疗，肿瘤剂量15～20Gy/2～3周，后再在局部瘤床和转移结节处加量。如有血性胸水而肺部转移结节不明显时可采用同侧胸膜电子线弧形照射。

（2）放射野设计：胸腺肿瘤常位于前纵隔，故一般多采用二前斜野加楔形板等中心照射。如肿瘤巨大位置较后时，可采用二前斜野加楔形板和正中后野等中心照射。剂量分配按后野剂量为二前斜野的四分之一。对双锁骨上区不需要常规预防照射。

（3）放射剂量：淋巴细胞为主型给予肿瘤剂量50～60Gy/5～6周，上皮细胞为主型或混合细胞型给予肿瘤剂量60～70Gy/6～7周。

胸腺瘤合并重症肌无力在照射时应慎重。治疗前用药物新斯的明控制肌无力症，然后再放射治疗，开始时剂量宜小，从1Gy/次逐渐加量至2Gy/次，即使肌无力症状已完全消失，亦应口服抗胆碱酯酶药维持一段时间。

参考文献

[1]罗洁庵,黄偶麟,吴善芳,林震琼,赵森.胸腺瘤放射治疗的评价[J].肿瘤防治研究,1984年03期.