胎盘早期剥离的临床护理

王亚鑫

【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)5-0343-02

【关键词】胎盘早期剥离护理妇产科

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥(placentalabruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道其发病率为0.46％～2.1％，围生儿死亡率为200‰～350‰，15倍于无胎盘早剥者。另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，轻型胎盘早剥者，于临产前无明显症状，此类病例易被忽略。

【临床表现】

胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为以下二型。

(一)轻型

以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。若在分娩期则产程进展较陕。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

(二)重型

以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的l／3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征患者。主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和(或)腰酸、腰背痛，其程度与胎盘后积血多少呈正相关。严重时可出现恶心、呕吐，以及面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。病人可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿多因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。

【护理评估】

(一)病史

孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。护士需结合有无妊高征或高血压病史、胎盘早剥史(复发率约10％)、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等，进行全面评估。

(二)身心状况

胎盘早剥孕妇发生内出血时，严重者常表现为急性贫血和休克症状，而无阴道流血或仅有少量阴道流血。因此对胎盘早剥孕妇除进行阴道流血的量、色评估外，应重点评估宫底高度、腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况，以及时、正确地了解孕妇的身体状况。胎盘早剥孕妇入院时情况危急，孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧。

(三)诊断检查

1.产科检查通过四步触诊判定胎方位、胎心情况、宫高变化、腹部压痛范围和程度等。

2.B型超声检查正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥者常伴胎心、胎动消失。

3.化验检查主要了解患者贫血程度及凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。

【护理措施】

胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命的并发症，积极预防非常重要。护士通过宣传、指导使孕妇主动接受产前检查，预防和及时治疗妊高征、高血压、慢性肾病等；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；施行外倒转术时动作要轻柔；处理羊水过多和双胎者时，避免子宫腔压力下降过快。

对于已诊断为胎盘早剥的患者，护理措施如下：

(一)纠正休克，改善患者一般情况

护士应迅速开放静脉，积极补充血容量。及时输入新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时密切监测胎儿状态。

(二)严密观察病情变化，及时发现并发症

凝血功能障碍表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有尿血、咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理。

(三)为终止妊娠做好准备

一旦确诊，应及时终止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护士需为此做好相应的准备。

(四)预防产后出血

患者在胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱作切除子宫的术前准备。未发生出血者，产后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的危险。

(五)产褥期护理

患者在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。根据孕妇身体情况给予母乳喂养指导。死产者及时给予退乳措施，可在分娩后24小时内尽早服用大剂量雌激素，同时紧束双乳，少进汤类；水煎生麦芽当茶饮；针刺足临泣、悬钟等穴位等。

参考文献

[1]田宏,张明,陈惠池,杨柳,任静.孕产妇死亡研究现状[期刊论文]-中国实用妇科与产科杂志2004(6).

[2]乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学2000.