小儿感染性心内膜炎药物治疗

宋德珍

【中图分类号】R542.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0293-02

心内膜炎指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，本节主要阐述感染性心内膜炎。

感染性心内膜炎在过去常分为急性和亚急性两个类型，急性者多发生于原来无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6周以内。亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6周。由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分。致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎的死亡率已显著下降；但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。

1病因

1.1心脏的原发病变92％的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变，其中以先天性心脏病最为多见，约占78%，室间隔缺损最易合并感染性心内膜炎，其他依次为法洛四联症、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣二叶畸形，房间隔缺损等；后天性心脏病如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征等也可并发感染性心内膜炎。随着小儿心脏外科技术的发展，越来越多的小儿心脏病得以纠正、根治，但因此而留置在心腔内的装置或材料(如心内补片、人造心脏瓣等)是近年感染性心内膜炎常见的易患因素。

1.2病原体几乎所有细菌均可导致感染性心内膜炎，草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌是儿科患者中引起心内膜炎的常见的致病菌，白色葡萄球菌、肠球菌及产气杆菌等革兰阴性杆菌引起的感染性心内膜炎近年来显著增多。约6%的病例中，血培养呈阴性。真菌性心内膜炎极少见，多有其他致病因素如长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂等，或见于心脏直视手术后。立克次体及病毒感染所致的心内膜炎甚罕见。少数情况下，感染性心内膜炎由一种以上的病原体引起，常见于人工瓣膜手术者。

1.3诱发因素约1/3的患儿在病史中可找到诱发因素，常见的诱发因素为纠治牙病和扁桃体摘除术。近年心导管检查和介入性治疗、人工瓣膜置换、心内直视手术的广泛开展，也是感染性心内膜炎的重要诱发因素之一，其他诱发因素如长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

2临床表现

起病缓慢，早期表现轻微，症状多种多样。大多数患者有器质性心脏病，部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。

2.1感染症状发热是最常见的症状，几乎所有的病例都有过不同程度的发热，热型不规则，热程较长，个别病例无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。

2.2心脏方面的症状原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样的杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心音低钝、奔马律等。

2.3栓塞症状视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状，可见欧氏小结。内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。

3治疗

总的原则是积极抗感染、加强支持疗法，但在应用抗生素之前必须先做几次血培养和药物敏感试验，以期对选用抗生素及剂量提供指导。

3.1抗生素应用原则是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药、疗程要长。在具体应用时，对不同的病原菌感染选用不同的抗生素。

(1)草绿色链球菌：首选青霉素G2000万U/d，每6小时1次，静脉滴注，疗程4～6周，庆大霉素4～6mg/(kg·8d)，每8小时1次，疗程2周。对青霉素过敏者可选用头孢菌素类或万古霉素。

(2)金黄色葡萄球菌：对青霉素敏感者选用青霉素G2000万U/d，加庆大霉素，用法同上；青霉素耐药时才选用苯唑西林钠或萘夫西林200～300mg/(kg·8d)，每6小时1次，静脉滴注。治疗不满意或对青霉素过敏者选用头孢菌素类或万古霉素：40～60mg/(kg·8d)，分2～3次静脉滴注，疗程6～8周。

(3)革兰阴性杆菌或大肠杆菌：选用氨苄西林300mg/(kg·8d)，每6小时1次，静脉滴注，疗程4～6周；或用头孢哌酮或头孢曲松200mg/(kg·8d)，每6小时1次，静脉滴注，疗程4～6周，加用庆大霉素2周。铜绿假单胞菌感染可加用阿莫西林200～400mg/(kg·8d)，每6小时1次，静脉滴注。

(4)真菌：应停用抗生素，选用二性霉素B0.1～0.25mg/(kg·8d)，以后每日逐渐增加至1mg/(kg·8d)，静脉滴注1次。可合用5－氟胞嘧啶50～150mg/(kg·8d)，分3～4次服用。

(5)病原菌不明或术后者：选用萘夫西林加氨苄西林及庆大霉素，或头孢菌素类，或万古霉素。

上述抗感染药物应连用4～8周，用至体温正常，栓塞现象消失，血象、血沉恢复正常，血培养阴性后逐渐停药。

3.2一般治疗保证患者充足的热量供应，可少量多次输新鲜血或血浆，也可输注丙种球蛋白。

4讨论

在应用抗生素治疗前本病的死亡率几乎为100％。经合理应用抗生素治疗以来，近年病死率已下降为20％～25％。约有半数患儿可出现各种并发症，如充血性心力衰竭、脑栓塞、肺栓塞、心脏瓣膜破坏、腱索断裂、动脉瘤形成等。残留严重瓣膜损伤者，需进行瓣膜修复或置换术。因此预防感染性心内膜炎发生显得极为重要。有先天性或风湿性心脏病患儿平时应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿，预防感染。

参考文献

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