新生儿破伤风的诊疗体会

于丽

【中图分类号】R722.13+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0075-02

【摘要】目的讨论新生儿破伤风的诊疗体会。方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论出现抽搐症状前有持续哭闹，拒乳，此为痉挛前期表现，结合有旧法接生或断脐消毒不严史，应想到新生儿破伤风可能。治疗原则：控制痉挛、预防感染、保证营养。

【关键词】新生儿破伤风诊断治疗

一、概述

新生儿破伤风(neonataltetanus)是由于不洁分娩造成了破伤风杆菌侵入脐部而引起的新生儿急性感染性疾病。本病以全身肌肉强直性痉挛、牙关紧闭及阵发性抽搐为特征。一般在出生后4～7日左右发病，故俗称“四六风”、“七日风”。随着我国城乡推广新法接生及预防注射，本病发病率已明显降低，但病死率仍很高。

二、诊断思路

出现抽搐症状前有持续哭闹，拒乳，此为痉挛前期表现，结合有旧法接生或断脐消毒不严史，应想到新生儿破伤风可能。

(一)病史要点

1.出生史有旧法接生或断脐消毒不严史，脐部常有感染史。

2.发病情况和症状潜伏期3～14日，多数患儿在出生后4～7日发病。最先表现为吃奶困难、口张不开、奶头无法放入口中，哭闹不安，随后出现牙关紧闭，苦笑面容，四肢抽搐和角弓反张。任何轻微刺激均可诱发痉挛引起窒息。

(二)查体要点

1.患儿神志大多清醒，早期体温正常，反复痉挛后可有发热。

2.检查患儿有无“苦笑”面容，角弓反张体位，是否口张不大，牙关紧闭。有无轻微刺激(声、光、轻触、饮水等)即诱发痉挛发作。早期无明显抽搐时，用压舌板检查患儿咽部，若用力下压，压舌板被患儿咬得很紧，无法看到咽部，则为“压舌板试验”阳性或称为“锁口”，可确诊。

3.有呼吸困难，口周、指端青紫，口腔内唾液较多。继发肺炎时肺内常有中、细湿啰音。可有尿潴留。

(三)辅助检查

1.常规检查

(1)血常规：白细胞总数和中性粒细胞稍增高。

(2)1／3患儿脐分泌物可培养出致病菌。

(3)血生化中丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)，肌酸激酶(CK)可升高。

2.其他检查脑脊液检查外观清、细胞数正常、有轻度蛋白增加。

(四)诊断标准

1.有旧法接生或断脐消毒不严史，脐部常有感染史。

2.早期无明显抽搐时，用压舌板压舌根立即引起牙关紧闭则可确诊。

3.多数患儿在出生后4～7日发病。最先表现为张口及吸吮困难，随后出现牙关紧闭，苦笑面容，四肢抽搐和角弓反张。任何轻微刺激均可诱发痉挛引起窒息。

具备上述第1～2或第1～3项者可确诊为新生儿破伤风。

(五)鉴别诊断

1.新生儿缺氧缺血性脑病患儿常有围生期严重窒息史，多在生后12小时左右发生惊厥，开始为微小的抽搐，以后可出现强直性或阵挛性惊厥，发作时无牙关紧闭。

2.新生儿颅内出血惊厥出现较早，一般在出生后2～3天出现，缺氧或难产的足月儿多见，常可致蛛网膜下腔出血或硬脑膜下腔出血；早产儿缺氧后可表现为脑室周围.脑室内出血，通常在出生后12～24小时即出现神经系统症状，无牙关紧闭。头颅CT可确诊。

3.新生儿化脓性脑膜炎可有发热、全身性痉挛和抽搐，但常有皮肤、黏膜破损感染史或败血症史，很少出现牙关紧闭，血白细胞计数明显增高，脑脊液检查呈化脓性改变有助于诊断。

4.新生儿低钙血症可表现为惊跳、震颤、惊厥。抽搐发作时常伴呼吸改变、心率增快和发绀，但无牙关紧闭。血钙<1.8mmol／L或游离钙<0.9mmoL／L可确诊。早期低血钙多在出生后2日内出现，见于低体重儿，窒息、糖尿病母亲的新生儿。晚期低血钙为出生后3天至3周发生的低血钙，多为足月儿，母亲妊娠期可有小腿腓肠肌痉挛史。

5.胆红素脑病惊厥、角弓反张发生在严重黄疸的同时，检查血总胆红素≥342μmol/L(20mg/dl)，需考虑胆红素脑病。小早产儿在伴有高危因素时，血总胆红素>171μmol/L(10mg/dl)也可发生胆红素脑病。

三、治疗措施

治疗原则：控制痉挛、预防感染、保证营养。

(一)经典治疗

1.一般治疗置患儿于安静、避光的环境中，尽可能避免不必要的刺激，各种必要的护理与治疗应集中在同一时间进行，尽量采用静脉用药；保持气道通畅，有缺氧发绀者，应及时吸氧，有呼吸功能障碍者，可应用人工呼吸器辅助治疗。病初禁食7～14天，从静脉供给营养。待痉挛减轻后插胃管鼻饲喂养，插胃管前应使用镇静剂，每次喂奶量不宜太多，喂奶前应先抽残余奶，若残余奶过多应暂停喂奶一次，并适当减少奶量，以防发生呕吐和窒息。

2.药物治疗

(1)止痉：止痉是治疗本病成败的关键。首选地西泮(安定)，剂量从每次0.3mg/kg开始，缓慢静脉推注或鼻饲，每3～6小时1次，若止痉效果不佳，可逐渐增加剂量至每日5～10mg/kg，分多次给药。由于地西泮半衰期短，对个别重症破伤风痉挛不易控制，可试用地西泮每日10～15mg/kg，持续静脉滴注，静脉滴注速度0.05mg/(kg•min)以内是安全的。若单独使用地西泮止痉效果不能持久，可加用苯巴比妥钠，负荷量15～20mg/kg，维持量每日3～5mg/kg，分2次肌内注射，或用10％水合氯醛每次0.5ml／kg，灌肠或胃管注人。体温过高，抽搐发作频繁者，可用氯丙嗪每次1～2mg/kg，每4～6小时静脉推注1次。止痉剂应用的原则是止痉药物的使用量以控制患儿在无刺激时无痉挛、刺激时仅肌张力增高为度。本病患儿止痉剂需要量随病情轻重差异很大，不能千篇一律，剂量过大可致全身肌肉松弛，呼吸抑制。症状减轻后即应减量，然后停药。止痉剂应用原则是“不许大抽，允许小抽，不要不抽”。

(2)中和毒素：只能中和尚未与神经组织结合的毒素，有不洁分娩史者应立即肌内注射精制破伤风抗毒素(TAT)1500U，患者尽早用1万～2万U稀释后缓慢静脉注射，1次即可，同时在脐周用TAT1500～3000U局部封闭。用前应做皮肤过敏试验。

(3)控制感染：可用青霉素每日10万～20万U／kg，静脉滴注，疗程7～10日。甲硝唑首剂15mg／kg，以后≤7日者，每日15mg/kg；>7日者，按每日22.5mg/kg，分2～3次静脉滴注，疗程7日。作用在于阻止伤口需氧杂菌的繁殖，从而间接阻止破伤风杆菌的生长，此外还可防止并发症。

(4)营养：病初应暂时禁食，从静脉供给营养。待痉挛减轻后插胃管鼻饲喂养，每次喂奶前应先抽残余奶，若残余奶过多应暂停喂奶一次，并适当减少奶量，以防发生呕吐和窒息。

(5)脐部处理：脐部应用3％过氧化氢液或1：4000高锰酸钾溶液清洗，再涂以1％～2％碘酊，然后用75％乙醇脱碘，以消灭残余破伤风杆菌，每日1次直至创面愈合。新生儿脐部处理不当者，在24小时内将残留脐带再消毒后剪去一段，重新结扎，用上法重新消毒脐带，同时肌内注射1500～3000U的TAT，或注射75～250U的破伤风免疫球蛋白(TIG)。

(6)并发症及其处理：破伤风常见并发症有呼吸衰竭，心脏搏停，新生儿肺炎，水、电解质及酸碱平衡失调，可根据常规抢救及治疗措施处理。有缺氧性脑水肿时，应用甘露醇或地塞米松等脱水剂。

(二)治疗步骤

四、预后评价

本病预后与以下因素有关。

1.潜伏期潜伏期越短，病死率越高，预后越差。

2.痉挛发作的频率和持续时间痉挛发作频率高、持续时间长则预后差，故止痉剂是否合理地应用是治疗本病的关键所在。

3.有否并发症因喉肌、呼吸肌痉挛，常有肺炎、败血症等并发症发生。发生并发症者预后差。

4.破伤风抗毒素的使用因破伤风抗毒素只能中和游离的外毒素，故使用时间越早，效果越好，预后也越好。

五、最新进展与展望

1.破伤风抗毒素(TAT)的使用因破伤风抗毒素只能中和游离的外毒素，故使用时间越早，效果越好，预后也越好。破伤风抗毒素的使用以早期、足量、反复为原则，也可用TIG500～3000U肌内注射，TIG半衰期较TAT长，且不会发生过敏反应，不必做过敏试验，多次使用可中和患儿血中的破伤风毒素。

2.患儿在病初1周病情逐渐加重，至第10天左右达高峰，常由于喉肌及呼吸肌的频繁痉挛引起呼吸困难、青紫及窒息，需及时清除呼吸道分泌物，吸氧，必要时气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。静脉滴注沐舒坦15mg／次，每日2次，并用糜蛋白酶+地塞米松+抗生素雾化吸入，可使病死率下降。

3.据国内总结报道，多年来治疗新生儿破伤风中，为了有效地止痉，反复应用抗惊厥药后，因药物蓄积过量引起呼吸抑制，是破伤风死亡的另一重要原因。因此，合理地使用镇静剂是治疗成败的关键。止痉剂应用的原则是药物的使用量以控制患儿在无刺激时无痉挛、刺激时仅肌张力增高为度。对个别重症破伤风痉挛不易控制，可试用地西泮每日10～15mg／kg，持续静脉滴注，静脉滴注速度0.05mg/(kg•min)以内是安全的。有学者认为，开始时可用地西泮静脉推注以迅速控制住惊厥，然后用氯丙嗪+东莨菪碱疗法，氯丙嗪每4～6小时静脉推注1次，东莨菪碱每次0.05～0.1mg／kg，每6小时静脉推注1次。维持患儿在冬眠状态7～10天，病情稳定可逐渐减量撤除。东莨菪碱可兴奋呼吸、改善微循环，与氯丙嗪合用不发生呼吸抑制。

4.痉挛发作时，应在止惊的同时立即给予头罩大流量吸氧(6～8L／min)，抽搐停止呼吸平稳后可改为5L／min，注意头罩吸氧必须达5L／min，否则二氧化碳易在头罩内蓄积，产生二氧化碳中毒，加重病情。重症伴高热者可应用糖皮质激素。

六、预防

1.大力推广新法无菌接生，广泛宣传使用无菌脐带夹或脐带圈。如遇急产，可用2.5％碘酊涂抹剪刀待干后断脐，结扎脐带的线绳应用2.5％碘酊消毒。

2.接生不严格者争取在24小时内剪去残留脐带的远端再重新结扎，近端用3％过氧化氢或1：4000高锰酸钾液清洗后涂碘酊，同时肌内注射破伤风抗毒素1500～3000U或人血免疫球蛋白75～250U。对断脐消毒不严者可重新处理，同时肌内注射TAT3000U，口服或静脉滴注甲硝唑。

3.对不能保证无菌接生的孕妇，于妊娠晚期可注射破伤风类毒素，每次0.5ml，共2次，每次间隔1～2个月。

参考文献

[1]张素红.新生儿破伤风临床分析[J].医药论坛杂志;2008年14期.

[2]郦红艳,李晖,虞萍.重型新生儿破伤风的治疗[J].中国医药导报;2010年30期.