非心脏手术前后心肌缺血预测因素的探讨

王增琛

摘要：目的：探讨非心脏手术前后心肌缺血预测因素。方法：选取150名非心脏手术患者，使用动态心电图方法来对患者进行监测，手术之前要监测12小时，手术之后要监测8小时。之后对将有可能诱发心肌缺血的因素记录下来，比如性别、病史、体重等。通过单因素分析方法来对心肌缺血发生的潜在因素进行分析，将这些因素选择利用Logistic进行回归分析。结果：手术之前，心肌缺血发生率是4.7%，手术之后心肌缺血发生率是22.7%。心肌缺血发生率与发生次数在手术之后的12-24小时之后出现了最大值，心肌缺血时间与曲线下面积在手术之后的12小时之内出现了最大值。没有发现手术之前的心肌缺血预测因素，手术之后的心肌缺血预测因素发现8个。结论：手术之后发生心肌缺血概率要明显的高于手术之前，同时多出现在手术之后的第1天，医生可以按照心电图、患者病史来对手术之后的心肌缺血进行准确的预测。

关键词：非心脏手术；心肌缺血；预测因素

非心脏手术患者在手术之后非常容易会出现心肌缺血，如何能够有效的对心肌缺血进行预测，提高手术成功率，一直都值得研究，在此笔者对150名非心脏手术患者手术前后心肌缺血预测因素进行了研究，现将结果报告如下：

一、资料与方法

1、资料

选择非心脏择期手术患者150例，有以下情况之一者不纳人此研究：术前12导联心电图检查有左或右束支传导阻滞、左心室肥大，接受地高辛治疗；肢体导联低电压；起搏心律。术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。

2、方法

记录每例患者年龄、性别、体重、ASA级别、冠心病危险因素、心血管疾病及用药史、术前12导联心电图结果等；以三通道DCG监测每例患者：术前日约18：00一术晨8：00；术后。一4.8h；术中监测BP，ECG，Sp02、记录麻醉方法、手术种类和持续时间、术中心血管药物用量及液体出入量等；于术前1d、术后1d、术后2d测量血生化、电解质及心肌酶谱；于术前、术后0一12h>12一24h>24一36h>36一48h时间段，记录BP，SpO2、体温和疼痛视觉模拟评分（VAS）。

二、结果

手术之前，心肌缺血发生率是4.7%，手术之后心肌缺血发生率是22.7%。心肌缺血发生率与发生次数在手术之后的12-24小时之后出现了最大值，心肌缺血时间与曲线下面积在手术之后的12小时之内出现了最大值。没有发现手术之前的心肌缺血预测因素，手术之后的心肌缺血预测因素发现8个，分别为手术之前的动态心电图中监测患者有心肌缺血、年龄不小于65周岁、手术之前ECG有心肌缺血、ASA不小于Ⅲ级、患者有心绞痛病史、患者有高血压病史、患者有糖尿病病史、高VAS评分。

三、讨论

1、手术之前，心肌缺血发病的概率是4.7%，这与早期研究学者多得出的研究结论并不相同，研究人员认为这与研究对象构成差异等原因造成。手术之前，参与研究的患者中有4名心肌缺血患者发病，其时间是手术之前的3小时之内，这四名患者都认为自身没有出现焦虑等情绪，针对此种情况，麻醉医生要依据患者情况进行诱导，因为此时患者很有可能处于心肌缺血的恢复期间，有可能处于心肌缺血发生期间。研究通过实验统计分析，发现非心脏手术之前，并没有发现与心肌缺血相关的因素。

2、手术之后，48小时之内，心肌缺血发病率、发生次数、发生时间、曲线下面积等各个指标都明显高于手术之前。而心肌缺血发病率与发生次数在患者手术之后的12-24小时出现了最大值，而心肌缺血发生时间则在手术之后的12小时之内达到了最大值，在这之后虽然上述指标都出现了降低的趋势，但是在24-36小时之间，依然比手术之前要高，综上可以发现，手术之后的36小时之内心肌缺血最容易发作，而24小时内是心肌缺血高危险期，研究人员认为这与麻醉作用消减，手术之后患者出现了比较多的应激反应等有一定的关系。本研究中患者都未出现自觉症状，这与早期学者研究得出的结论子基本相同。就现阶段的医学技术来将，还不能对此给出明确的解释。但是研究人员认为这与术后镇痛、身体中存有大量的麻醉药有非常大的关系。

研究人员通过单因素分析，认为有18个相关因素可能会非心脏手术前后出现心肌缺血有一定的关系，并且将这18个因素都融入到一个多变量模型中，但是最终结果却发现，手术之后，心肌缺血预测因素中有8个与早期学者的研究结果存在明显差异，研究人员认为，出现此种现可能由两种原因导致：第一，参与本研究的患者，患者期间都没有服用过地高辛，因此不能作出手术心肌缺血的预测；第二，本研究中对年龄不小于65周岁的患者进行了研究，发现高年龄、高ASA、高VAS等与手术之后的心肌缺血有一定关系，但是早期的学者并没有对此心肌缺血与上述因素进行分析，而且早期研究者所选择的研究对象，高年龄者人数比较少。

此次参与研究的患者中，拥有心绞痛病史、高年龄者、高ASA等8类患者，手术之后出现心肌缺血的可能性比较高，之所以会出现此种情况，其主要原因如下：

第一，心绞痛患者的冠状动脉比较狭窄，其血流程度比较低，因此在手术过程中或者手术之后，患者的血液动力学会发生比较严重的变化，甚至会产生继发性创伤，非常容易发生心肌缺血。第二，高年龄患者，手术之后，心肌缺血发生率比较大，而且也比较严重，同时时间比较长，这可能与高年龄患者身体各项机能下降有着直接的关系，尤其是心肌机能下降直接相关；第三，糖尿病患者手术之后，也容易出现心肌缺血，这主要是糖尿病患者的动脉粥样硬化，再加之，此类患者冠脉血流储备能力比较弱，同时扩血管物质无法顺利的释放出来，这都有可能诱发心肌缺血；第四，高血压患者手术之后，发生心肌缺血的概率也比较大，这可能与此类患者的冠状动脉粥硬化以及心脏作功增加有一定的关系，而且有写情况下，高血压患者的左心室负荷有也会高于平时，如果三个因素同时发生在高血压患者手术之后，则出现心肌缺血的次数会更多，持续的时间也会更长。

高ASA的患者身体中的各个脏器储备功能都会呈现出不同程度的下降，这为手术后心肌缺血的预测具有非常高的价值；同时研究发现，手术之后，如果医生能够做好镇痛，则能够有效减少心肌缺血发生次数，这可能是因为镇痛会提高患者心脏作功，则如果得到有效缓解，则能够减少心脏作功，耗氧量也会减少。

通过上述分析表明，对于非心脏手术患者，手术之后与手术之前相比，发生心肌缺血的几率比较大，尤其是手术第1天出现心肌缺血的几率最大。医生在手术之前，对患者病史进行详细的询问，如果有必要，则应该进行检查以及评估，以便能够对心肌缺血进行良好的预测。有些高危患者，医生要立即采取对策，以此保证患者手术期间安全。

参考文献：

[1]李雅兰，彭雪梅，段善娥，邹鹏，陈雷.合并心血管疾病的非心脏手术患者围手术期处理[J].广东医学.2003（04）

[2]姜维.老年心血管病人非心脏手术的麻醉处理[J].实用全科医学.2004（04）

[3]刘薇，黄宇光.冠心病患者行非心脏手术的术前评估及处理[J].临床麻醉学杂志.2004（08）