浅析甲状腺微小癌的超声研究现状与进展

孙颖巍

摘要：甲状腺微小癌常无明显的临床症状和体征，主要依靠影像学检查，超声是甲状腺微小癌的首选影像学检查方法。甲状腺癌以乳头状癌在人类日常生活当中是十分常见的，甲状腺乳头状微小癌在灰阶超声的图像特征使超声检查具有诊断价值，彩色多普勒超声、弹性成像和超声造影技术等技术的应用为ＰＴＭＣ的诊断提供了新的依据。本文就ＰＴＭＣ的超声诊断现状与进展进行评述。

关键词：甲状腺；超声；研究进展

甲状腺癌近年发病率快速上升，已成为内分泌和头颈部最常见的肿瘤之一，新增的ＴＣ多为肿瘤结节直径≤1.1厘米的微小癌，其中乳头状微小癌最常见，约占88％以上［３］，可独立存在，也可是良性结节中的局灶性癌变，后者影像学发现较难，多因良性结节手术偶然发现，而前者因病灶微小，无法扪及，且一般没有明显的临床症状及体征，主要依靠影像学技术诊断。众多的国内外学者深入地研究了ＰＴＭＣ超声征象，并利用超声造影和弹性成像超声新技术探索ＰＴＭＣ的诊断特征，为ＰＴＭＣ的诊断提供了卓越的贡献。本文就常规超声和超声新技术在ＰＴＭＣ的诊断现状和进展进行评述。

１.二维灰阶声像图及彩色多普勒血流对ＰＴＭＣ的诊断价值

甲状腺乳头状癌的特征性表现为内部低回声，形态不规则，纵横比（A/T）＞１，边界不清楚，无包膜，绝大多数无晕环，伴有微钙化。针对这一问题，众多学者对此进行了深入研究。

1.1内部回声ＰＴＭＣ以实质低回声或极低回声为主。其病理基础是甲状腺癌细胞大而重叠，分化程度低，间质成分少，故透声性好，声像图上不会形成强烈反射界面，因而表现为实质低回声或极低回声，这是诊断ＰＴＭＣ的主要依据。随着病灶长大，内部成份比例改变，回声多样性增加。甲状腺乳头状癌内部回声呈低回声的比例为59.6％～83.7％，而ＰＴＭＣ呈低回声的比例高达86.31％～95％，但因53.12％～69.9％的良性结节出现低回声征象。国内外学者进一步将低于邻近颈前肌肉回声细分为极低回声，发现ＰＴＭＣ的极低回声显示率明显高于良性组，有重要的临床应用价值。甲状腺结节可以根据内部成份分为实性结节和囊性变结节，小于１ｃｍ的良性结节囊性变的比例为9.3％～15.78％。囊性变结节还有一种特殊类型，即在结节体积的一半以上出现多个微小囊性结构聚集，其间含有纤细分隔，这一类型称为海绵状结构，海绵状结构强烈提示为良性结节，其诊断良性结节的特异度高达99.8％，但灵敏度仅11.3％。

１．２病灶与甲状腺被膜的关系当任一切面病灶与被膜间无正常甲状腺实质，被膜连续性中断甚至病灶侵犯甲状腺周围组织时，判定为被膜侵犯及周围组织侵犯［１２］，这项特征可以帮助ＰＴＭＣ的诊断，这是超声研究ＰＴＭＣ侵袭性的主要判断指标。

１．３形态、边界和纵横比结节形态可分为规则和不规则，后者包括微小分叶状。形态不规则、边界不清楚和纵横比大于１显示了恶性肿瘤向周围浸润、呈突破性生长的生物学特点。由于各研究者判断标准存在差异和在定性判定上主观性较强，研究结果存在较大的差异。

１．４微钙化钙化类型可以分为微钙化、内部粗钙化、周边环状钙化。微钙化是病理组织学存在砂粒体的特有声像图表现，对ＰＴＭＣ诊断特异性较高，而单纯规则的周围环状钙化多提示良性结节。ＰＴＭＣ出现微钙化比例为34.8％～62.5％，粗钙化比例为4.8％～17.32％，微钙化和粗钙化较大于１ｃｍ的甲状腺乳头状癌低，无钙化的比例较大于１ｃｍ的甲状腺乳头状癌高，达到45.3％～47.8％。在临床超声诊断中，微钙化需注意与胶质浓缩引起的点状强回声鉴别。

１．５血流及频谱多普勒微小癌由于肿瘤体积小，新生的血管床多未发育完全。根据Ａｄｌｅｒ血流分级标准，ＰＴＭＣ的血流多为０～１级，比例为71.8％～82.78％，但随着病灶体积增大，其富血供的比例增加。恶性结节内血流的ＲＩ平均0.73～0.77，这可能与恶性肿瘤内新生血管管壁薄，缺少平滑肌，无正常血管应有的弹性有关。ＲＩ＜0.69多见于良性结节，其平均值为0.47～0.63。但也有学者认为甲状腺小结节的血流表现良恶性重叠性较高，对鉴别诊断价值不大。

１．６声晕声晕是环绕结节的低回声或无回声环，是由于小血管围绕或周边水肿、黏液性变性等原因所致，可根据声晕是否出现中断分为是否完整，以厚度２ｍｍ为界分为厚声晕和薄声晕，声晕厚度是否均匀对判断微小癌有重要价值；声晕不完整、厚度不均匀的厚声晕则多见于甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡状癌，约有19～22.2％甲状腺乳头状癌可有此表现，但ＰＴ－ＭＣ出现声晕的比例很低，仅为0.8％。

２弹性成像对ＰＴＭＣ的诊断价值

超声弹性成像是近年来发展的超声新技术，目前用于甲状腺结节鉴别诊断的主要为准静态激励的弹性成像及剪切波弹性成像技术。有关甲状腺结节准静态弹性成像的临床研究首次报道是２００７年意大利学者Ｒａｇｏ，该研究采用弹性评分５分法评价甲状腺结节良恶性。１分：病灶内部呈均匀绿色；２分：病灶内部以绿色为主；３分：病灶内部以蓝色为主；４分：整个病灶呈蓝色；５分：病灶及周围组织均呈蓝色；此外还有Ｆｕｋｕｎａｒｉ提出的４分评分方法：１分：病灶内部呈均匀绿色；２分：病灶中心呈绿色，周围可见部分蓝色；３分：病灶内部呈蓝绿相间分布；４分：病灶内部呈均匀蓝色。超声弹性成像鉴别诊断甲状腺良恶性结节有较好的诊断效能，敏感度、特异度及准确度均在８５％以上，可以作为普通彩超的辅助检查手段。以弹性评分５分法评价甲状腺小结节良恶性时，以弹性评分≥３分考虑为恶性结节；弹性应变率比值鉴别诊断临界值为2.4～3.45，较非微小癌低，俞清等报道当甲状腺恶性病灶较小时，其硬度改变不易在超声弹性成像中得到准确反映，容易导致假阴性。

3超声造影对ＰＴＭＣ的诊断价值

超声造影是通过外周静脉注射超声造影剂（声诺维）显示微小血管和组织血流灌注，通过微泡的气－液界面来增强多普勒散射信号，提高信噪比，增加图像的对比分辨力。Ｆｅｒｒａｒｉ等研究结果显示普通彩超联合超声造影有助于甲状腺单发微小结节的诊断，尤其是细针穿刺细胞学检查诊断结果不明确时。杨琛等认为不同大小的结节血流灌注特点不同，超声造影定量分析技术有助于甲状腺微小结节的良恶性鉴别。总之，超声造影对甲状腺微小癌的诊断价值尚处于探索阶段，缺乏诊断标准。

结束语

ＰＴＭＣ的超声诊断主要依靠常规的二维超声，彩色多普勒血流和频谱有助于结节良恶性判断。在常规的彩超基础上，结合弹性成像和超声造影有助于提高微小癌的准确诊断。超声新技术包括弹性成像和超声造影对ＰＴＭＣ的诊断研究还处于临床研究的初始阶段，缺乏多中心研究的循证依据，尚需更多同行学者共同努力。

参考文献：

[1]朱栩杭，陈丽羽，葛明华.甲状腺微小乳头状癌的超声诊断进展[J].中国肿瘤，2015，24（06）：471-475.

[2]詹维伟.甲状腺微小癌的超声诊断[J].中国实用外科杂志，2011，31（05）：383-385.

[3]魏芳，彭娴婧，许俊，鲍晓峰.甲状腺微小癌的高频超声诊断[J].实用肿瘤杂志，2005（03）：234-236.