临床中易混淆的脑卒中与低血糖症鉴别

苏宁

摘要：目的：临床接诊患者时要掌握脑卒中与低血糖症的神经症候群特点，利用指尖血糖检测仪或静脉血糖检测方法，以利于早期明确诊断，避免误诊；方法：对25例疑似脑卒中的患者在发病后进行血糖检查，进行分析诊断，以其低于2.8mmol/l为鉴别要点，同时对患者均行颅脑CT或MRI检查，以其阴性为鉴别要点，明确诊断；结果：对25例疑似脑卒中的低血糖症患者均诊断明确；结论：对急性起病患者，特别是老年突发意识障碍，肢体瘫痪，酷似脑卒中的患者，尤其是有糖尿病的患者，均应进行常规血糖检查。

关键词：低血糖；脑卒中；意识障碍；血糖检测

脑卒中是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，脑卒中即急性脑血管疾病，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死；低血糖症是多种病因引起的血糖浓度过低的综合症，一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/l作为低血糖症的诊断标准，可引起广泛性脑功能障碍，表现为乏力，出汗，心动过速，震颤，昏迷等一组综合症。引起局灶性脑功能损害酷似脑卒中的低血糖综合症，临床亦不少见，容易误诊。

现将我院2010年-2016年收治的25例貌似脑卒中而确诊为低血糖症及低血糖昏迷的患者分析如下：

1.临床资料

1.1一般资料：本组25例患者，男14例，女11例，年龄35-80岁，平均年龄：57±2岁，23例为糖尿病患者，口服降糖药及皮下注射胰岛素治疗，1例为误服降糖药，1例为控制体重进食差导致低血糖。其中有高血压病史28例，冠心病病史5例，脑梗死病史15例，脑出血病史1例。其中有高血压病史18例，冠心病病史5例，脑梗死病史15例，脑出血病史1例（其中多名患者同时患有上述多种疾病）。

1.2临床表现：均为急性起病，伴有不同程度的神经系统定位体征，10例为昏迷（深昏迷4例，中度昏迷2例，浅昏迷4例），表现为鼾声呼吸，眼球凝视麻痹，四肢坠落试验阳性，病理反射阳性，6例为昏睡，9例为嗜睡，这15例中5例表现为构音障碍，饮水呛咳，水平性眼震，巴氏征阳性，考虑为椎-基底动脉系统病变，10例有不同程度的反应迟钝、表情淡漠及烦躁等精神症状及出现抽搐、短暂性脑缺血发作等表现。

1.3CT、MRI检查：均急查头CT及MRI，症状好转后复查头CT或MRI未见脑出血及梗死性责任病灶。

1.4实验室检查：入院后均急检指尖随机血糖为LOW-2.7mmol/l之间。

1.5治疗与转归：明确诊断后立即给予50%葡萄糖注射液40-100ml静脉注射，10-40分钟症状明显改善，继续静脉点滴10%葡萄糖，使血糖升至正常范围及以上，神经局灶缺损体征很快消失，其中7例患者反复出现低血糖症状，再次静脉注射50%葡萄糖及持续静脉点滴10%葡萄糖后症状消失，1例合并急性心肌梗死转入循环科后死亡，其余24例患者经调整降糖药物后血糖恢复正常出院。

2.讨论

低血糖症作为血糖浓度过低造成的临床症候群，通常是多种因素所应起的，对于低血糖症的发病基础，主要是血糖生成不足或者血糖利用过度，在临床表现上，大部分患者表现出交感神经过度兴奋的临床症状，主要包括了出汗、心悸、颤抖、焦虑、饥饿、全身乏力、紧张不安、脸色苍白、肢端震颤、血压轻微增高等，并且逐渐表现出神经低血糖症状，较重者常有意识朦胧、昏迷、抽搐、精神失常、木僵、肢体偏瘫，尤其以意识障碍最为常见，其次为抽搐及精神异常，因而易误诊为神经及精神疾病【1】，脑卒中是弥漫性或者局限性脑功能缺损的临床事件，主要是急性脑循环障碍所引起，该疾病属于成人主要致病及致死疾病，其发病诱因包括了糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、高龄等因素【2】。

发病机制：低血糖产生脑功能障碍机制可能为：①低血糖时血儿茶酚胺迅速增多，脑血管痉挛，引起脑供血不足，脑部缺血缺氧，造成脑皮质抑制，继而皮质下中枢、脑干受损。②低血糖引起脑血管内膜损伤，神经系统不同区域对神经损害反应不同，可能有选择性易损伤区，此区内细胞血液供应上存在差异，一旦失代偿即出现症状；老年人多有动脉硬化，脑组织处于低灌注状态，低血糖造成能量供应失代偿，引起低血糖性脑卒中症状。③长期高血糖导致微血管病变，神经内膜血管阻力增加，造成缺血、缺氧，神经能量代谢异常；神经内膜血管狭窄、管壁增厚，在遇到低血糖应激时，更易发生脑损害。④低血糖时心脏耗能供应不足，加之冠心病，高血压导致心肌收缩力下降，从而导致脑灌注压下降，加重脑供血不足，产生脑卒中症状。【3】

本组病例特点为：1、存在脑血液循环障碍的基础（年龄、高血压病、糖尿病、脑梗死）；2、卒中形式起病；3、临床表现为椎-基底动脉系统或颈内动脉系统供血区局灶性神经功能缺损的症状和体征；4、急查血糖明显低于正常，纠正低血糖后症状和体征消失；5、头CT、MRI未查及出血性或梗死性责任病灶。

本组病例多数伴有不同程度的脑动脉硬化，低血糖时产生神经局灶体征缺损可能是存在脑组织的微循环障碍，其原因为低血糖发生时间较长时可导致无能量储备的大脑皮层神经细胞变性、坏死，毛细血管内皮变性、肿胀，使毛细血管腔变窄，导致微循环障碍。上述病例，在做血糖检测前，均被考虑为急性脑血管病，对意识不清及有神经功能缺损的病例除首先考虑脑血管病外，均需注意低血糖昏迷及低血糖症的发生，对疑似病例需急测血糖，血糖检测是一种非常简单而重要的鉴别诊断手段，只要临床医生对低血糖症有足够的

重视，相信低血糖症对人类健康的危害将降至最低限度【4】。这种患者头CT大多都正常，经用葡萄糖注射液后，症状体征迅速消失。低血糖引起的脑损害如及时纠正一般是可逆的【5】，低血糖症状的出现与低血糖的程度、下降速度及时间密切相关。

该组病例提示我们对于疑似脑卒中急检血糖的重要性，提高对本病的认识，在临床工作中，长期使用降糖药的老年糖尿病患者一旦出现突发性意识障碍、偏瘫等脑功能受损的局灶性或全身症状，应立刻引起重视。尤其是对于那些准备溶栓治疗的超早期脑梗死患者，同时提示对于发病逐年增加的糖尿病患者，监测血糖，以指导科学用药的重要性。

参考文献：

[1]李明，陈怡，曹朝阳，朱新建.低血糖症误诊1例[J].武警后勤学院学报（医学版）.2012（02）128-129

[2]阿依古丽达克什.以脑卒中样改变为首发表现的低血糖症30例分析[J].，中国医药指南，2016（7）138

[3]丁友建，黄海良.低血糖症误诊为脑卒中32例临床分析[J].临床误诊误治，2014，（01）：18-19.

[4]刘贤秀.以偏瘫为首发症状的低血糖症47例误诊分析[J].中国实用医药.2012（25）101

[5]邓倩.糖尿病低血糖性偏瘫治疗分析【J】，中国实用神经疾病杂志，2008.11（4）：74-76