妇科化疗患者经外周静脉置入中心静脉导管并发症原因分析

夏士艳张洪艳吕雪莉于海英张凤戈清凤

摘要：目的研究分析妇科化疗患者经外周静脉置入中心静脉导管并发症原因。方法收集2016年3月—2017年3月接受化疗并需要置入PICC的妇科肿瘤患者。观察患者并发症、拔管原因、导管头端位置、穿刺次数、置管部位、置管时间及拔管时间。结果920例患者成功接受PICC置管，其中随访中死亡25例，失访83例。104例患者因并发症而提前拔管，其PICC留置时间中位数为62d，并发症以静脉炎[41.35%（43/104）]和血栓形成[25.96%（27/104）]最常见。左上肢置管[12.68%（53/418）]与右上肢置管[12.94%（51/394）]的并发症发生率比较差异无统计学意义，肘前窝静脉置管[12.95%（72/556）]与上臂静脉置管[12.50%（32/256）]的并发症发生率比较差异无统计学意义。导管头端位于非上腔静脉者[28.57%（8/28）]较位于上腔静脉者[12.24%（96/784）]并发症发生率更高，多次（≥2次）穿刺者[30.19%（16/53）]较1次穿刺成功者[11.59%（88/759）]并发症发生率更高，差异均有统计学意义。结论妇科化疗患者PICC置管后并发症较常见。但PICC仍是一种较安全、经济、能家庭护理的静脉通路。

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管；妇科化疗；并发症

1资料与方法

1.1一般资料

收集2016年3月—2017年3月在我院妇科接受化疗并需置入PICC的肿瘤患者。排除标准：缺乏外周血管通路，静脉血栓形成，慢性肾功能衰竭或肾脏疾病终末期。

1.2方法

1.2.1置管方法

采用法国爱朗公司优力捷4Fr-18GAPICC导管。严格遵循无菌原则行置管操作，穿刺处予3M透明贴膜固定，协助患者行X线检查确定PICC导管头端位置并做好护理记录。

1.2.2随访和数据收集

所有患者每周均在置管护理时或者院外电话随访，随访持续至拔管。

1.2.3观察指标

观察患者并发症（静脉炎、血栓形成、堵管、导管破裂、导管移位）、拔管原因（静脉炎、血栓形成、意外拔出、患者要求、导管移位、导管损坏或出现渗漏、堵管、导管相关感染等）、导管头端位置、穿刺次数、置管部位（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）、置管时间及拔管时间[包括计划内拔管（患者因达到所需治疗时间而拔管）和计划外拔管（患者未达到所需接受治疗时间而提前拔管）]。

1.3统计学方法

使用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差或中位数表示。计数资料采用例数和百分比表示，并发症相关资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1患者一般资料

920例患者成功接受PICC置管，其中随访中死亡25例，失访（患者未到门诊随访或电话失联）83例，计划内拔管695例，计划外拔管117例；患者年龄11～82岁，平均（48.7±10.9）岁。104例患者因并发症而提前拔管，其在第1周治疗结束时还可正常使用的导管为88.46%（92/104），而第62天时还能正常使用的导管为50.00%（52/104），即这104例患者PICC留置时间中位数为62d。

2.2患者并发症发生情况

104例因并发症而提前拔管的患者最常见的拔管原因为静脉炎[43例（41.35%）]，其次为血栓形成[27例（25.96%）]，这两种原因共占67.31%；最少见的原因为导管相关感染[3例（2.88%）]。左上肢置管[12.68%（53/418）]与右上肢置管[12.94%（51/394）]的并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.013，P=0.910）。肘前窝静脉置管[12.95%（72/556）]与上臂静脉置管[12.50%（32/256）]的并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.032，P=0.859）。导管头端位置为非上腔静脉（如锁骨下静脉）的患者28例，其中8例（28.57%）出现并发症；导管头端位于上腔静脉的患者784例，其中96例（12.24%）发生并发症；导管头端位于非上腔静脉者并发症发生率更高，差异有统计学意义（χ2=5.074，P=0.024）。1次穿刺成功的患者759例，其中发生并发症88例（11.59%）；多次（≥2次）穿刺成功者53例，发生并发症16例（30.19%），其中38例2次穿刺成功，8例3次穿刺成功，5例4次穿刺成功，2例5次穿刺成功；多次穿刺的患者并发症发生率更高，差异有统计学意义（χ2=15.338，P<0.001）。

3讨论

经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）：PICC是指将中心静脉导管经外周静脉穿刺插入并使其头端定位于上腔静脉或右心房入口的一种深静脉置管技术。PICC是一根细而软且可弯曲的导管，因而可经外周浅静脉穿刺置入深静脉中。临床上多选择患者肘部贵要静脉、肘正中静脉作为穿刺点。从而通过PICC导管输注药液以达到中心静脉治疗的效果。

根据本研究结果，发生并发症的104例患者中，有3例（2.88%）患者出现导管相关感染，这说明PICC较其他静脉入路[如CVC（22.6%）]更为安全，并且这也是一种较其他静脉入路留置时间更长的方式。在实际操作中我们仅使用4F的PICC导管，国外研究表明，导管越粗出现并发症的概率越高，并发症的发生率5F>4F>3F。在肘窝的不同位置穿刺产生的并发症无明显差异。因此，无论穿刺静脉位于肘窝何处，选择最合适的静脉即可。其他研究显示导管头端位于锁骨下静脉（未在上腔静脉）发生并发症的概率更高。

本研究还发现：导管尖端是否位于上腔静脉，其并发症的发生率也存在一定差异，可能因为上腔静脉血管腔大，导管尖端游离于静脉的中央，输注化疗药物不易直接冲击血管壁，避免导管尖端与血管壁发生摩擦，这可能是上腔静脉发生并发症较少的原因，也有可能是因为本研究的样本量偏少，不足以说明问题。而穿刺次数较多的患者更易于出现血栓性静脉炎，这可能是多次穿刺损伤了静脉所引起的，不过该结论仍需更大的样本量来验证。任何插入血管内的装置都可能增加血栓形成的概率，无论是在导管内还是血管内。其中在血管内形成血栓的原因主要有3种：①静脉壁被损坏、刺激、疾病侵蚀。静脉受刺激可能出现在PICC穿

刺时或者血管太细不足以容纳导管。过粗的PICC导管可能会摩擦到静脉的内膜，引起内膜损伤。由于导管会从腋下穿过，所以使用拐杖的患者可能出现导管损伤血管内皮的情况。②存在于静脉中的导管可能会引起血液停滞、阻塞血流或者引起血流改变从而导致血栓形成。因此，选择静脉时，静脉应该在能容纳导管的同时，还必须保证导管周围有足够的血流通过。③血液高凝状态导致的血小板聚集也能引起血栓的形成。如果患有血液高凝状态相关疾病的患者需要行PICC置管，则需要每日使用低剂量的华法林以对抗血栓形成。在我们的实际操作中遇到2种不同形式的血栓。一种为导管内出现的血栓，该血栓能部分或者完全阻塞导管，该种血栓我们常用纤维蛋白原溶解30～120min，然后再回抽，使血栓从导管内移除。另一种为管壁间的血栓，该种血栓能明显地减少或者阻断导管与血管壁间的血流，能引起阻塞部位附近或远端的肢体明显肿胀、周围侧支静脉曲张，眶周水肿或者置管侧眼睛流泪，以及置管侧肩关节或者下颌关节的不适等临床症状。PICC置管虽可引起患者的并发症，但因妇科化疗患者需要反复静脉给药，而PICC置管操作创伤小，置管成功率高，留置时间长，治疗间歇期易于护理，能减少患者痛苦和相对提高其生活自理能力，目前仍为首选静脉通路，且通过选择合适的导管，提高一次性穿刺成功率，针对可能发生并发症的原因，培训患者对管道并发症的辨识力和自护能力，可有效降低PICC置管的并发症。因此，PICC置管仍是一种较安全、经济、适宜恶性肿瘤患者在家庭应用的静脉通路。

参考文献：

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