腹壁切口疝无张力修补15例分析

郑伟杰

腹壁切口疝是腹部外科手术后的常见并发症之一，源于缝合的腹壁肌肉筋膜组织的愈合不良或松弛。其发病率为2%-11%[1]。腹壁切口疝不能自愈，且随着病程和年龄的增加有增大趋势，如无手术禁忌症均应手术治疗。我院自2013年1月至2017年12月间使用补片修补腹壁切口疝15例，现分析如下。

1.临床资料

1.1.一般资料：本组15例腹壁切口疝中，男性6例，女性9例。年龄40～78岁，平均56.7岁。其中55岁以上13例，占86.7%。体重指数（BMI）28.1±1.6。合并有慢性咳嗽和慢阻肺（COPD）4例；合并有前列腺增生症2例；合并有糖尿病4例。疝环最大径2.0～13.0cm，平均（7.2±3.8）cm；其中小切口疝（＜3cm）2例，中切口疝（3～5cm）4例，大切口疝（＞5cm）9例[2]。

1.2.治疗方法：本组15例均采用国产复合聚丙烯补片，选择全麻，确保术中肌肉组织松弛。13例采用腹壁肌肉后（腹膜前间隙）放置法：以原手术切口并切除手术疤痕后进腹，游离皮下组织和筋膜至疝囊；松解游离疝囊周边粘连，逐步解剖出疝环；沿疝环周边仔细分离腹膜前间隙，分离面要达到或超过疝环5cm，注意保护疝囊的和腹横筋膜的完整性，确切止血，勿损伤内脏；裁剪补片，将补片平铺在腹横筋膜与腹直肌后鞘之间，以不可吸收合成缝线间断缝合补片的外缘固定于前面的筋膜肌层上，以同样方法再缝一圈把补片固定于疝环上。2例采用腹壁肌肉前放置法：在疝最高处，切皮找到疝囊及疝环，仔细解剖出疝环，充分游离皮下组织达疝环边缘，再向其外侧游离5cm以上；打开疝囊，回纳疝内容物后缝合疝囊；在腹壁肌的腱膜层外置入补片，以不可吸收合成缝线间断缝合补片边缘，使补片平整的帖在腹壁肌的腱膜上，再将疝环边缘的坚强组织与补片间断缝合一圈；于皮下组织与补片之间放置引流装置。

1.3.术后处理：（1）严密监测生命体征的变化情况，特别是血氧饱和度的监测，发现异常及时处理。（2）术后镇痛、应用抗生素，持续时间根据病人的情况而定；对腹胀明显的病人予持续胃肠减压，并加强营养支持。（3）麻醉清醒后腹带加压包扎3个月以上或更长时间；禁止剧烈活动或重体力劳动[3]。

2.结果

本组15例病人术后恢复顺利，无严重并发症。切口感染或脂肪液化1例，通过敞开切口引流、换药痊愈，无需手术取出补片。血清肿1例，经穿刺抽吸，同时进行腹带加压包扎等处理后痊愈。截至2014年12月，93.3%（14/15）的病人获得随访，随访时间3个月～3年，未发现慢性疼痛及复发病例。

3.讨论

腹壁切口疝不能自愈，因此，除有禁忌症外，对腹壁切口疝病人均需采取积极手术治疗。本文回顾性分析15例腹壁切口疝的病例资料发现，术后无严重并发症的发生，说明腹壁切口疝补片修补及单纯缝合修补（小切口疝）相对于基层医院来说是安全可行的。具体措施总结如下：（1）手术时机的选择，对无感染的切口疝病人，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察（3个月以上）再行修补手术；对有切口感染的病人，则宜在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间的临床观察（6个月以上）再行修补手术3.4。急诊手术时，考虑术后感染的风险，应谨慎使用补片。（2）充分的术前准备，包括①积极处理腹壁切口疝病人伴有的全身性疾病，特别是心肺疾病的处理；②加强营养支持，改善病人一般情况，提高愈合能力；③适应性锻炼；④预防性应用抗生素，可明显降低手术切口疝感染发生率，特别是高龄、糖尿病、免疫功能低下及巨大切口疝病人。（3）术中操作注意事项，包括①电刀功率避免过大，减轻切口组织液化。②手术过程动作要轻柔，认真辨认和保护腹壁神经，避免不恰当的分离和缝合，以防神经损伤和术后神经痛，降低复发率。④为减少血清肿的发生，应尽可能多地切除疝囊或电灼疝囊壁使其与周围组织粘连；可在疝缺损的中央行补片的经皮全层缝合以缩小死腔；补片上放置负吸引流。⑤补片最好覆盖超过疝缺损边缘5cm，以防止由于补片皱缩导致疝复发[5]。⑥补片的缝合固定尽量使用单股不吸收或可吸收的合成缝线，不建议使用编织丝线，其原因是一旦细菌隐匿于编织线内，人体的巨噬细胞很难将细菌去除[5]。⑦必要时切口采用减张缝合[6]。

现代疝外科强调“个性化”治疗，手术治疗应考虑病人全身状况、腹壁缺损情况、手术的风险、医院的条件以及经济负担能力等。因此，腹壁切口疝的手术治疗不仅需要熟练的手术技巧和丰富的临床经验，还需要在围手术期的对病人情况进行全面评估，这样才能达到最佳的治疗效果。

参考文献：

[1]李基业，马颂章.腹部手术切口疝手术治疗方案：［J］.中华普通外科杂志，2004，19：125.

[2]唐健雄.腹外疝手术治疗规范化实施与质量控制标准［J］.中国实用外科杂志，2014，34：55-58.

[3]DanH，ShellIV，JorgeD，etal.Openrepairofventralincisionalhernias［J］.SurgClinNAm，2008，88：61-83.

[4]ShankaranV，DanielJ，WeberBS，etai.Areviewofavailablepeostheticsforventralherniarepair［J］.AnnSueg，2011，253：16-26.

[5]杨福全.腹壁切口疝手术几个要点问题［J］.中国实用外科杂志，2014，34：403-404.

[6]何金英.腹壁切口疝无张力修补12例.腹部外科，2010，23：316-317.