30例创伤性胰腺炎患者批判性思维的护理体会

匡莲子

摘要：目的探讨批判性思维在创伤性胰腺炎患者中的护理经验，旨在提高该病的临床护理水平。方法回顾性分析30例创伤性胰腺炎患者的临床资料总结该类患者在入院评估、围手术期护理观察的批判性思维方法。其中9例采用B超或CT引导下穿刺置管引流，手术治疗21例。结果30例患者均治愈。患者对护理人员的满意度均在95%以上，无1例护理差错，无患者投诉。结论护理人员应用评判性思维的护理方法，对创伤性胰腺炎患者进行护理，促进患者安全和提高患者满意度。

关键词：创伤性胰腺炎；胰腺损伤；批判性思维；护理；应用

批判性思维（CriticalThinking，CT），就是通过一定的标准评价思维，进而改善思维，是合理的、反思性的思维，既是思维技能，也是思维倾向。最初的起源可以追溯到苏格拉底。从护理的角度来看，批判性思维能力是其对临床中的复杂问题所进行的积极的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程，是护理人员面临动态、复杂的临床护理环境进行正确的反思与选择所必须的思维及判断方法，并与临床护士的能力有一定的关系[1]。创伤性胰腺炎（traumaticpancreatitis）是继胰腺损伤后出现的一种急性非感染性胰腺炎。因其病情重、并发症多、病死率高，早期诊断极为困难，易造成漏诊[2]。本科对本院2014年1月至2016年11月收治的30例创伤性胰腺炎患者应用批判性思维，指导护理，收到满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究方案获医院伦理委员会批准。本组患者30例，男24例，女6例，年龄11～62岁，文化程度：小学-本科。其中上腹部钝器击伤26例，锐器伤1例，手术损伤3例。9例（30%）有合并伤，其中十二指肠破裂4例，十二指肠挫伤1例，横结肠挫伤2例，脾破裂2例。临床症状、体征及经CT检查结果符合创伤性胰腺炎的诊断。保守治疗9例，手术治疗21例（单纯胰腺损伤13例，合并其他脏器损伤8例）。

1.2方法

1.2.1批判性思维在创伤性胰腺炎患者入院时的应用

1.2.1.1护理流程科学化[3]

普通患者住院流程是：看门诊或急诊-肝胆医生会诊-办理住院-安排床位。考虑胰腺损伤患者的特殊病情，护理人员应该请肝胆外科总住院会诊酌情考虑是直接转ICU治疗还是收治病房。有特殊患者未按常规入院程序直接进入病房要求住院，护理人员应该首先判断患者的生命体征是否稳定，神志是否清楚，生命体征不稳定者应就地抢救或直接转ICU治疗。有资料报道大出血休克伤员每延迟抢救10min，伤员生存率下降10%[4]。

1.2.1.2合理安排床位

创伤性胰腺炎的入院多为急诊或转诊病人，入院时多为急性面容，情绪躁动，护理人员快速、有序、稳妥的安置患者能给患者增强战胜疾病的信心，同时也为患者的治疗赢得时间。该患者入院时，应先询问患者的一般情况（急诊通知入院时），询问内容为患者的姓名、性别、年龄、入院诊断、生命体征、输液情况，接诊护士可根据患者的一般情况合理安排床位。胰腺外科夜班护士工作繁重，可考虑安排病重患者的床位靠近护士站，以减少护理人员在治疗上花费的时间。另外创伤性胰腺炎患者，有焦虑、疼痛、睡眠紊乱、舒适度改变的可能，护理人员需多巡视，为了避免影响其他患者的休息可考虑安排单间病房或者空的两人间以上的病房。

1.2.1.3用物及早准备齐全

根据创伤性胰腺炎患者临床特点和保守治疗的医嘱反思护理人员需要提前准备什么用物。为了方便记忆可将用物分类准备，这样护理人员就能化被动为主动。胰腺炎患者需要上氧、心电监护、禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、记录24h尿量、测腹围，有CVC者需测中心静脉压。胰腺炎患者需取半卧位为舒适体位，护理人员应首先可虑准备一个可以抬高床头的病床，方便患者休息。为了方便记忆，按用物的作用划分总结如下：（1）基础护理用物：大小合适的病人服，床单位，便盆、尿壶。（2）治疗用物：氧气装置、输液泵装置系列用物：移动式可托式输液架，胃肠减压用物系列：胃管、胶布、导管标志、别针，治疗盘用物系列：留置针、敷贴。（3）病情观察的用物：心电监护、电极片，电插板、软尺、量杯、纸、笔、便盆。

1.2.2评判性思维在创伤性胰腺炎患者的术前护理中的应用

1.2.2.1客观观察，仔细询问，提高医生的确诊率

首先询问患者受伤的原因及时间，因胰腺固定于腹膜后，一般受伤机率较小，胰腺损伤占腹部损伤的1%-3%。国内胰腺外伤以腹部钝性伤为主，多为飞轮、车把、方向盘等突然撞击上腹部所致，手术创伤性胰腺炎约占5%-10%，枪弹、锐器引起的穿透性伤较少见，闭合性腹部损伤行保守治疗者，应该保持对创伤性胰腺炎的高度警惕。胰腺损伤的临床表现常常被其他脏器损伤的症状所掩盖，诊断较困难，故对怀疑合并胰腺损伤的腹部闭合伤患者此时应动态观察患者腹部症状、体征及相关的实验室、影像学检查结果，为医生确诊和治疗方案提供依据。有研究报道腹部损伤初期，即使合并有明显的胰腺损伤，其影像学的表现也常常是正常的[5]。当患者表现为进行性的腹痛、腹胀或一段时间缓解后又再次出现的腹痛腹胀等，不能用其它脏器损伤来解释时；或虽经补液扩容后仍逐渐加重的低血容量休克，比如心律加快、血压下降、CVC低、皮肤温度低、面色苍白，且排除了其它部位的活动性出血等情况下，应高度怀疑创伤性胰腺炎，及时通知医生查看患者，及时复查CT[6]。

1.2.2.2及时与医生沟通，及早做好术前准备

及时知晓医生治疗方案，可以更好调整护理方案，做好相应的术前准备。特别是晚夜班收治胰腺创伤的病人，如需急诊手术，完善术前准备时间紧迫，护理人员工作量大，在医生告知患者的手术治疗可能性大的情况下，护理人员就可以在边治疗的同时，积极完善术前准备，包括做好交叉合血、床旁心电图检查，术前皮试，手术衣物的准备，协助患者做好个人清洁卫生，为患者的手术治疗争取时间。

1.2.3批判性思维在创伤性胰腺炎患者术后护理中的应用

1.2.3.1掌握患者损伤分级，确定护理重点

胰腺外伤根据损伤程度分级具有重要临床意义，胰腺损伤分级低的可保守治疗或选用简单手术如单纯引流术，而损伤级别高的多需复杂的手术。按AAST分类法，Ⅰ、Ⅱ型损伤时，不必缝合胰腺实质及其被膜，术后要通畅引流。术后重点护理就是要保持管道固定、通畅，记录引流液颜色、性质、量。Ⅲ及Ⅴ型损伤则需各种形式的远端胰腺切除术或胰十二指肠切除术。V型损伤以胰十二指肠切除术为主，死亡率高。Ⅲ、V型损伤患者的护理重点是密切观察患者生命体征变化和保持各引流管通畅引流的同时需防术后出血、胰瘘等并发症的发生，护理人员需加强巡视。

1.2.3.2在预防术后并发症的应用

胰腺损伤术后常见并发症有出血、胰瘘、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、创伤性胰腺炎及内外分泌障碍[7]。护理人员重视对胰腺损伤术后并发症的观察对患者预后起到积极作用[8]。①根据反思性教育理念[9]，患者术后出血易发生在术后24-48h，批判性的预防出血护理措施.除了通过加强对心电监护显示的生命体征的观察外，还可以加强观察患者的面部表情，对比术前、术后的有无明显变化，中心静脉压、尿量的变化。本组案例中有一例患者术后面色苍白，术后4-6小时后心电监护示心率上升，上升幅度为10-20次/分，患者引流管内血性液体增加100-200ml，立即采取剖腹探查术，术中发现为吻合口出血，因发现和治疗及时没有并发出血性休克。②批判性的预防胰瘘。穿刺引流在创伤性胰腺炎的治疗中比较常用，洛永富等研究表明早期腹腔置管可能成为治疗SAP首选[10]，而胰腺损伤手术探查的目的主要是控制损伤，清除坏死组织，通畅引流，预防胰瘘。所以护理人员应该重视引流管的护理，应动态监测引流液的颜色、性质、量，保持其通畅。参照国际胰瘘协作组（InternationalStudyGrouponpancreaticfistula，ISGPF）制定的胰瘘诊断标准：胰腺手术后3d，腹腔引流液中淀粉酶含量是血清淀粉酶正常值的3倍以上，根据临床指标将胰瘘分为A、B、C三级。引流的时间应达7-10d直至进食，因为胰瘘多发生于这段时间。所以护理人员预防胰瘘的目的考虑应该从安全、有效、通畅的角度去观察引流管。动态观察引流液流量、颜色、性质的变化，及时通知医生调整引流管，避免“引而不通、通而不畅、畅而不全”现象发生[11]。首先引流管不通畅可以从引流管的“上下、内外”去分析原因。从“上”考虑的因素：置入体内的管道是否脱出，固定在腹壁处的缝线是否松动、脱落，管道是否脱出。本组案例中有2例因为缝线松动、K管在体外端不好固定而脱出，后经医生重新置管后仍引流通畅。从引流管“下”考虑的因素主要是看引流管是否有折叠、扭曲，引流袋的放置是否平整，本组有1例患者引流袋用回形针固定在床单上时，引流袋把引流管的出口处完全遮避而引起引流不畅。从引流管“外”的因素考虑：引流管的质地是否光滑易滑脱，为方便观察，可将置管深度做标记。从引流管“内”考虑的因素是：引流液比较粘稠或夹有腹腔组织的絮状物，容易引起留置腹腔内的引流管端堵塞，引流过程中应该每天间断挤压。本组患者有一例K管接头处引流液太粘稠导致引流袋的接头堵塞而引流不畅，在护士交接班时发现原因，通过更换引流袋后保持K管的冲洗通畅。本组24病例术后均在胰腺周围放置引流管2-4根，并定时冲洗。其次考虑腹腔引流液淀粉酶含量是多少。注意观察每天引流液淀粉酶含量，患者腹部是否有腹膜炎的体征。再次考虑术后有没有预防性应用生长抑素。生长抑素是抑制胰酶分泌的主要药物，术后常规使用，以达到减少胰瘘的发生。康德新等人认为胰腺损伤单纯引流术后胰瘘及假性囊肿的发生率高，同时应用生长抑素，可减少其发生[12]。因此，批判性观察引流管是保证引流有效的保证，反思医生的用药是否合理也是预防创伤性胰腺炎的关键因素。③内外分泌障碍的观察密切关注患者血糖的波动，注意患者消化道恢复情况，观察大便的颜色、性质、量。本组案例中有一例出现C级胰瘘，该患者术后一周主诉疼痛频繁，止痛针每天用到2-3次，腹腔引流液量每天不足50ml，术后患者CT提示有胰瘘，最后分析原因考虑为术后血糖控制不佳导致的腹腔感染。监测胰腺术后恢复情况，血糖也是一个重要的参考指标。另外胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、创伤性胰腺炎预防，可持续观察患者腹部体征变化和影像检查结果。欧阳惠少提到CT是显示腹膜后器官最好的检查主法，可用于胰腺外伤后并发症和术后病人的监测[13]。督促医生定期复查CT。护理人员应该密切关注患者CT结果，反馈给医生。

1.2.3.3运用非暴力沟通模式做好心理护理

有研究表明，护士在工作中应用非暴力沟通模式能够提高病人满意度，有利于解决护患关系中的矛盾，更好的做好心理护理[14]。对创伤性胰腺炎患者采取非暴力沟通心理护理具体如下：（1）“观察”患者的心理变化，及时排泄患者的不良心理情绪；（2）体会患者“感受”，重视患者的主诉，特别是对疼痛的表达，特别重视患者面部表情的评定，腹部肌肉紧张度的变化，手术顺利的患者在术后三天后疼痛应该明显减轻，面部表情应该较术后第一天放松，应用止痛针能缓解。如果患者术后三天仍频繁诉疼痛，疼痛时的心律、脉搏、血压、血糖、血氧饱和度、体温较术前有加快，腹腔引流液不多或者引流液淀粉酶高于血淀粉酶的正常值的3倍，或引流液性质为黄色脓性，怀疑有感染或胰瘘时则应该立即通知医生处理；（3）创伤性胰腺炎一般分阶梯治疗，护理人员可告之患者治疗的阶段、术后引流管的保护措施及如何观察，告知患者“需要”配合的方面，对于损伤部位炎性反应严重的亚急性或慢性损伤患者，需2次手术内引流的患者[15]，因为治疗时间长需要加强心理护理，（4）“请求”患者配合治疗，利用成功的案例积极引导患者树立战胜疾病的信心。总之心理护理也要有的放矢，既要让患者了解治疗的过程，又要让患者信任和支持医护人员，同时护理人员应配合医生积极分析出现并发症的原因，以加强观察与护理。

1.3治愈出院标准

出院标准：生命体征平稳，消化道功能恢复，腹痛消失，复查CT胰腺无明显肿大及周围脏器无明显渗出。

2结果

30例患者均治愈，经过积极治疗与护理后均出院，对护理满意度达95%以上，无投诉，无护理差错。

3讨论

创伤性胰腺炎的患者病情复杂，严重的可引起多器官功能衰竭，目前死亡率较高，住院时间长，住院费用高，增加患者的心理负担和精神负担，他的疾病特征要求医护人员要有较高的专业素质才能促进患者快速康复。此外创伤性胰腺炎患者多为转诊患者或者由于胰腺的意外损伤引起，他们对就诊医院的信任和期望值都很高，传统的常规护理方式已经不能满足就医者高质量、高标准的护理服务要求[16]。因此，必须努力提高护理人员工作水平，加大创伤性胰腺炎的观察与评判，提前采取科学合理的护理措施，才能有效提高护理质量[11]。近年来，在临床护理上应用批判性思维方式，取得较好的护理效果，引起诸多相关专家的关注。

批判性思维的特质：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲、认知成熟度[17]。护理人员抓住批判性思维的7个特质，对创伤性胰腺炎发病原因进行分析总结，也就是寻找真相，进而提高医务人员对该疾病的的确诊率；护理人员站在反思的角度，为创伤性胰腺入院用物准备，术前用物做分类总结，提高护理人员办事效率，缩短患者术前准备时间；分析该病的并发症的临床特点，比较具体患者的不同从而得出经验又可指导下一个类似患者。在这种不断总结和分析中，护理人员又学会查找资料比较自身掌握的经验的不足，提高了护理人员对创伤性胰腺炎的认知成熟度。

总之，创伤性胰腺炎临床表现复杂多样，护理上应根据创伤的性质、胰腺及合并脏器损伤的具体情况以及患者全身的一般状况，应用批判性思维观察病情变化，配合医生的治疗方案，选择科学的护理方案，可以促进患者安全，提高护士的满意度。孙备[18]等认为我国胰腺外科发展相对滞后，尚未形成完善的大规模病例的临床经验，胰腺手术总体并发症发生率仍较高[19]，所以总结创伤性胰腺炎批判性思维的护理经验很有必要。

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