38例脱出型腰椎间盘突出症的诊疗分析

胡文军邓国兵陈斌童杰

摘要：目的：探讨脱出型腰椎间盘突出症的诊断和治疗。方法：对2015年1月至2017年12月38例脱出型腰椎间盘突出症患者的临床症状及体征、影像学检查及治疗方法进行了回顾性的研究。疗效按治疗前后Nakaio标准进行对比。结果：术后随访1年2个月—2年，平均1年8个月。38例患者明确诊断为脱出型腰椎间盘突出症。其中2例选择了保守治疗，36例选择了手术治疗。治疗后腰腿疼痛均明显减轻或消失，按Nakaio标准：优27例；良8例；可3例，优良率91.5%。结论：脱出型腰椎间盘突出症经确诊后选择正确的手术治疗方式可以获得满意的效果。

关键词：脱出型腰椎间盘突出症；诊断和治疗。

Abstract：Objective：Toinvestigatethediagnosisandtreatmentofprolapsedlumbardischerniation.Methods：Aretrospectivestudywasconductedontheclinicalsymptomsandsigns，imagingexaminationsandtreatmentof38patientswithprolapsedlumbarintervertebraldischerniationfromJanuary2015toDecember2017.ThecurativeeffectwascomparedaccordingtotheNakaiostandardbeforeandaftertreatment.Results：Thefollow-upperiodwas1year，2monthsand2years，withanaverageof1yearand8months.38patientswerediagnosedwithprolapsedlumbardischerniation.Amongthem，2patientsweretreatedconservatively，and36patientsweretreatedwithsurgery.Afterthetreatment，thepainofthelowerbackandlegwassignificantlyreducedordisappeared.AccordingtotheNakaiocriteria，27caseswereexcellent，8casesweregood，and3caseswerefair.Theexcellentandgoodratewas91.5%.Conclusion：Prolapsedlumbardischerniationcanachievesatisfactoryresultsaftercorrectdiagnosis.

Keywords：prolapsedlumbardischerniation；diagnosisandtreatment.

1．临床资料

1．1一般资料：本组38例，男25例，女13例，年龄21-68岁，平均46岁。病程2日—2年半，平均4.8个月。突出节段L2/3三例，L3/4六例，L4/5十五例，L5/S1十四例。30例有反复发作的腰腿部疼痛，有明显外伤或用力后出现剧烈疼痛和下肢放射痛病史25例，不能行走15例，小腿或足背麻木20例，大腿部疼痛3例；其中2例伴有马尾神经功能障碍。直腿抬高试验阳性17例，股神经牵拉试验阳性7例。

1.2患者入院后根据症状及体征完善腰椎正侧位片，左右斜位片、过伸过屈位片以明确是否有腰椎不稳、同时行腰椎间盘CT及腰椎MRI检查排除感染，结核，肿瘤等相关性疾病。CT检查均常规检查L3/4、L4/5、L5/S1三个间隙，层距5mm，对怀疑有脱出型腰椎间盘突出症而普通CT检查未见明显髓核突出者，5例行腰椎三维CT重建发现双侧神经根影像不对称，3例行增强MRI检查进一步明确诊断。X线片显示腰椎生理前凸减少或消失25例，体位性侧弯18例，腰椎退行性骨质症增生27例，并发不稳11例。本组CT检查主要显示突出部边缘不规则，密度不均匀，有时呈碎块状；突出物与神经根影像辨认不清，或呈大块状，密度较高。脱出物掩没神经根，硬膜外脂肪消失。CT及MRI检查结果?按照Choi等分型【1】，轻度脱出移位8例，重度脱出移位30例，主要表现为椎间盘髓核中央型脱出；髓核在上位椎体或下位椎体后移位。

1.3治疗方法：选择保守治疗2例，手术治疗36例，采用椎间孔镜下顺利完成髓核摘除8例，镜下手术后效果不佳，残留髓核再次开放手术3例。开放手术中结合症状，体征及影像学表现选择不同的手术方式，其中单侧开窗髓核摘除10例，双侧开窗髓核8例，需扩大半椎板切除髓核摘除6例，全椎板切除4例。减压后考虑腰椎稳定性欠佳行椎弓根固定椎间植骨融合18例。术后患者抗炎，脱水2日，并辅助神经营养治疗。卧床休息2周后腰围保护下床活动。出院后嘱托患者3个月内避免从事重体力劳动。

2.结果

本组治疗后腰腿疼痛均明显减轻或消失，随访1年2个月—2年，平均1年8个月，按照Nakaio标准判断【2】，忧27例，良8例，可3例，优良率91.5%.。

脱出型椎间盘突出症的诊断

1.脱出型椎间盘突出症常由于在椎间盘退变的基础上，由于外伤或明显应力导致椎间盘纤维环的破裂，髓核瞬间脱出于椎管，游离于椎管内或外侧引起腰腿部症状，如压迫马尾神经，可出现大小便功能障碍。破裂的发生与病史长，治疗不规范，突然受力有关。髓核脱出后受椎管内容物及后纵韧带的弹性限制，可以表现出以下情况：髓核游离于椎体后方，与椎间隙处于在同一水平，严重者可突破硬膜；髓核脱出后大部分游离于椎体后缘成纺锤状，部分髓核组织于纤维环破口处与椎间髓核组织相连；脱出的髓核被挤入神经根管内【3】。Choi等将脱出髓核与相应节段椎间隙高度为参照，将脱出类型分为轻度、重度，并认为脱出不超过椎体后缘椎间隙高度的为轻度，超过则为重度。大部分脱出型椎间盘突出症由于症状及体征典型容易诊断，但少数病人有些困难，这主要与游离型椎间盘髓核游离块大小及游离位置的不同有关，从而可以表现出错综复杂的临床表现，有些病人容易与椎管内肿瘤误诊。故而在诊断上首先应重视病史及临床体格检查，并初步判断神经根受压损伤节段，从而为影像学分析提供临床基础，其次影像学检查应全面，细致，尽可能为临床提供更加详细的资料，避免漏诊，误诊。当脱出髓核较小时，或上下游离时，由于CT扫描节段限制（大多只常规检查L3/4，L4/5，L5/S1），，且扫描大多与椎间隙平行，多定在椎间隙范围内，且对软组织分辨欠清楚，对脱出的游离髓核组织及L2，3突出容易漏诊。故而对于症状、体征与影像学不一致时，须结合MRI影像，进一步完善腰椎三维CT薄层扫描。CT阅片时应左右对比双侧神经根的形态及走向，注意比较双侧神经根硬膜外脂肪间隙是否模糊、消失，侧隐窝神经根显示是否清楚，注意分析双侧神经根粗细大小，是否扭曲，并明确脱出髓核与破损椎间盘的关系，与椎弓根内侧壁的关系，由此指导手术方案的制定。MRI诊断椎间盘突出诊断率增高，但仍有漏诊机率，建议必要时增强MRI检查，可与椎管内占位肿瘤及变异增粗神经结鉴别，增强MRI检查游离髓核环型强化，中央呈低信号，即牛眼征【4，5】。

2.?脱出型椎间盘突出症的治疗

因为脱出的椎间盘髓核有自体吞噬，消化，缩小，改变位置从而改变神经根受压状况的可能性，对于症状及体征轻微，CT及MRI检查示脱出物较小的患者可以选择非手术治疗【6】，但应注意观察症状及体征改变情况，一旦加重，及早选择手术治疗。

多数脱出型椎间盘突出症需手术治疗，尽管近几年来经皮内镜下治疗椎间盘突出已成为脊柱外科的热点【7，8，9，10】，但是脱出的髓核由于具有向上或向下移位，甚至可完全游离的特性。这种特殊类型的腰椎间盘突出症，如果选择经皮内镜手术需考虑椎弓根，关节突等骨性结构的阻挡及需要内镜下磨钻动力系统，否则选择经皮内镜手术容易造成神经根损伤及突出髓核残留，从而导致术后效果不佳。国外Lee【9】等对于腰椎盘髓核重度脱垂的患者，经皮内镜手术优良率为为78.9％，国内董建文【10】经皮内镜优良率仅为66％，因而建议对于重度脱垂的腰椎间盘突出症考虑开放手术治疗。我们认为脱出型椎间盘突出如果病程长，症状严重，特别是有马尾神经综合症，脱出类型为中央型巨大突出，向上脱出，向下脱出达椎弓根平面中部，选择经皮椎间孔镜下髓核摘除更应慎重。建议采用直接减压开放椎间盘髓核摘除，疗效确切。故手术方式的确定需根据术前，临床症状、体征、影像学检查综合分析，了解脱出髓核的部位，大小程度及移位方式来选择，只有这样才能尽可能避免盲目扩大手术及减压范围，同时保持腰椎稳定性。开放手术中术前分析游离髓核在椎间隙平面且靠近一侧，可以采用单侧开窗；如果游离于椎间隙上方，可采用上终板扩大开窗；游离于椎间隙下方，将下终板侧隐窝神经根管扩大；仔细检查分离后，一般能完整清除脱出髓核。如果极外侧脱出并有腰椎不稳可经MIS-TLIF人路行经横突间峡部外侧髓核摘除【11】，并椎间植骨融合内固定；对于中央型严重脱出椎管狭窄明显的患者，建议采用全椎板切除减压术，因为视野会更清楚，有利于避免神经根或马尾的损伤加重。手术中进入椎管后应严格止血，显露充分，逐层探查，仔细分离粘连，操作轻柔，切忌在未找到脱出髓核的情况下，单纯行椎间盘节段髓核摘除并草草结束，造成术后疗效不佳，如果神经根仍紧张或硬膜囊处于缩窄状态，则提示仍有游离髓核残留可能。减压摘除髓核后，如果术前存在腰椎不稳，或术中提拉有不稳征象，应该根据腰椎稳定性情况，选择腰椎椎弓根内固定植骨融合术，防止术后因腰椎不稳，出现复发，再发腰腿疼痛等并发症，保证手术效果。

参考文献：

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