老年左心衰竭临床误诊9例分析

李龙勇

摘要：目的：探讨老年急性左心衰病例误诊原因。方法：收集我科从2013年5月至2016年8月9例误诊的老年急性左心衰病例回顾性分析。结果：误诊为肺部感染4例，支气管哮喘1例，心律失常1例，慢性阻塞性肺病急性发作3例。误诊时间2-5天，全部给予强心、利尿、扩血管、抗感染等心衰逐渐纠正。结论：老年患者合并多系统疾病，造成临床症状复杂，急性左心衰临床早期表现不典型，临床医生在询问病史、体格检查不够细致，辅助检查不够完善，对老年急性左心衰临床表现认识不足，对急性左心衰的发病机制不够了解等因素。

关键词：老年；急性左心衰；误诊；分析

老年人由于心肌收缩力降低，心肌储备力及顺应性下降，应激适应能力差，故易发生心衰，心衰除影响心脏本身外，多直接或间接影响到呼吸系统、消化系统等，因而可出现这些系统的症状，当这些系统症状表现很突出时，常常会干扰对心脏疾病本身的识别，尤其急性左心衰以肺淤血的表现为主，早期临床体征较隐匿，不典型，稍有疏忽易误诊，轻者延误诊断，重者危及生命，现将我科2013年5月-2016年8月收治的老年急性左心衰临床误诊9例回顾性分析，旨在提高对老年性左心衰鉴别能力。

1.临床资料：

1.1.本组男6例，女3例，年龄56岁-82岁，平均年龄68岁，既往患慢性阻塞性肺病7例，有吸烟史6例，高血压心脏病史2例，脑梗病史1例，冠心病6例，高血压心脏病合并冠心病3例，肺心病4例，冠心病合并肺心病3例，术后输液后诱发1例，肺部感染诱发8例，本组发热3例，均咳嗽，气紧，咳脓痰3例，咳白色泡沫痰5例，心悸3例，端坐位不能平卧5例，半卧位4例，烦躁不安2例，紫绀5例，双侧肺部可闻湿罗音及哮鸣音5例，可闻及双下肺广泛湿啰音4例，心率：大于120次/分7例，心尖部心瓣膜病理性杂音2例，P2亢进8例，查BNP均明显升高，超声提示：左室扩大5例，左右心室扩大4例，心包少量积液3例，胸腔少量积液3例。心电图示提示窦性心动过速7例，室性早搏1例，房颤1例。

1.2.误诊情况：误诊时间2-5天，平均3天，误诊为肺部感染4例，支气管哮喘1例，心律失常1例，慢性阻塞性肺病急性发作3例。

1.3.结果：本组经确诊后，在止咳，化痰，平喘，抗感染的基础上，减少液体入量，控制输液速度，匀速缓慢输入，并给予吸氧，镇静，利尿，强心，扩血管等对症治疗后。均在2-5天后患者症状明显减轻，心衰逐渐纠正。

2.急性左心衰定义

2.1急性左心衰指左心室代偿功能不全而发生的急性心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。

2.2诱因

（1）感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。（2）过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。（3）严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。（4）贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。（5）严地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。6）其他疾病，如肺栓塞等。

2.3临床表现

（1）劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。（2）端坐呼吸肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。（3）夜间阵发性呼吸困难患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。其发生机制除因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，横膈高位，肺活量减少等也是促发因素。（4）急性肺水肿是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。（5）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。（6）乏力、疲倦、头晕、心慌这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。

2.4.体征

（1）肺部湿性啰音由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。（2）肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

3．讨论

3.1．本组病例的特点：男性多见，男女比为2：1，既往病史慢性阻塞性肺病占77.7%，冠心病占：66.6%，肺心病占：44.4%，高血压心脏病占22.2%，高血压心脏病合并冠心病占：33.3%，冠心病合并肺心病33.3%，脑梗病史占：11.1%。误诊肺部感染：44.4%，支气管哮喘：11.1%，慢性阻塞性肺病急性发作33.3%，心律失常：11.1%。认为老年人多种疾病并存，往往多种疾病的症状相互交叉，其临床表现复杂且多样性，多数误诊为呼吸系统疾病，故左心衰早期隐匿不典型，易被原发疾病掩盖心衰表现而误诊。

3.2.老年人免疫力下降，极易导致肺部感染，同时在治疗过程中输液过多过快，增加心脏容量负荷加重左心衰，临床医师只满足一种疾病的诊断，而忽略了心功能检查造成的误诊。

3.3.老年人患心脑血管疾病，心衰时导致心排血量降低，脑血流减少，大脑功能受损，出现脑缺血、缺氧症状，出现精神异常、烦躁不安、呼吸困难，掩盖左心衰临床表现，治疗上错误的给予输液增加脑有效灌注。

3.4.除以上患者自身疾病因素外，临床医生问诊不仔细，查体不全面，相关辅助检查未完善，孤立地看待某一症状或体征，对病情缺乏全面的综合分析，主观思维脱离临床实践是造成误诊主要因素。

4.总结

4.1.为防止老年人左心衰误诊，充分认识老年人左心衰的基本病因、诱因、心脏结构特点，病理生理、临床表现，特别是合并多种疾病时要善于发现左心衰的不典型表现

4.2.每个临床医生加强责任心，及时发现病情变化，运用临床思维综合分析病情，做到早发现，早诊断，早治疗。

参考文献：

[1]郭建杏老年左心衰9例误诊原因分析，中国实用内科杂志，2001.21（12）：766.

[2]王继翔老年左心衰误诊16例分析，中国误诊学杂志，2005.8，5（10）

[3]叶任高陆再英内科学第六版，北京：人民卫生出版社，2004.176