胃粘膜常规活检与内镜黏膜切除术诊断低级别上皮内瘤变准确性的对比研究

周学兵1（通讯作者）丁晓玲1周慧1白飞虎1杨

摘要：目的普通胃镜活检（CFB）是筛查胃上皮瘤形成（GEN）的最常用的方法。我们本研究的目的是比较胃镜活检和内镜黏膜下剥离术（ESD）诊断低级别上皮内瘤变的准确性。方法：71名确诊胃上皮瘤形成患者在我院接受ESD治疗。我们回顾性的评估CFB和ESD病理结果特征。结果：CFB和ESD样本之间的总体病理结果一致率为71.83%。51例行ESD治疗术后病理结果与内镜常规活检病理结果一致，16例为高级别上皮内瘤变，4例诊断为早期胃癌。结论：内镜活检诊断为低级别上皮内瘤变时，其可能进展为高级别上皮内瘤变，甚至有些可能转变为癌的可能，这部分患者应采取积极的随访和治疗措施。

关键词：低级别上皮内瘤变；高级别上皮内瘤变；ESD；普通胃镜活检；

1.介绍

胃癌是我国癌症导致死亡的第三大原因，早期诊断是治疗的基础，也是提高患者生存率的重要手段。癌前病变或早期胃癌没有特定的临床表现和症状，因此内镜检查活检是唯一高效的方法[1]。通过胃镜筛查，我们可以检测出低级别上皮内瘤变，高级别上皮内瘤变和早期胃癌。然而由于活检部位的选择和深度的限制，部分早期胃癌可能被误诊[2]。反复多次的活检，患者依存性仍是临床需要面对的问题。在发生癌前病变时，建议患者进行ESD切除病灶，防止进一步进展为癌。本研究中我们分析71名CFB和ESD病理结果特征，计算一致率。通过分析，我们可以为患者提供更准确的治疗方案。

2.材料和方法

2.1基本信息

2016年8月1日至2018年9月1日，我们回顾性的纳入95名患者，在宁夏人民医院接受了ESD治疗，其中包括71名LGIN。根据排除纳入标准严格筛选病人。纳入标准：①签ESD手术知情同意；②ESD治疗前，已经完成普通胃镜活检；③ESD切除标本完整。排除标准：①严重心肺功能异常不能耐受ESD手术治疗；②确诊为胃癌；③标准切除不完整，无法准确判定病理结果。

根据世界卫生组织的病理分类，确定LGIN，HGIN和早期胃癌的组织学诊断标准。我们在普通胃镜观察病变的部位，采集2-3个标本，以提高诊断的准确性。

伦理审查：本研究符合赫尔辛基宣言的原则，符合国家法律，卫生机构政策，并得到我院伦理委员会的批准和审查。

2.2内镜检查和组织活检

我们使用OlympusGIF-XQ290电子胃镜进行胃镜检查。根据日本内镜分类标准，我们详细记录了病变区域，形态和表面情况，位置（胃窦，胃角，胃体和贲门胃底）。组织标本常规固定，脱水，包埋，切片，HE染色和显微镜观察胃镜活检标本。两位高年资病理科副主任医师分别确认最终的组织学诊断，每位病理医师工作年限超过10年。

2.3ESD手术

向患者解释胃上皮内瘤变疾病自然发展过程，并对局限于粘膜层内的病变患者进行ESD。所有进行ESD的患者都签署了知情同意书。组织学诊断采用WHO消化系统肿瘤病理诊断标准分类。

2.4统计分析

根据不同的影响因素，我们分析了真正影响一致率的因素。使用Student'st检验对连续变量进行单变量分析，并使用卡方检验来比较分类变量。有统计学意义为P<0.05。我们使用SPSS24.0（IBM，Chicago，IL，USA）进行统计分析。使用GraphPadPrism7（GraphPad，SanDiego，CA，USA）计算并绘制另一相关数据。

3.结果

3.1内镜检查结果

普通内镜活检病理诊断为胃低级别上皮内瘤变共71例，其中胃窦53例，胃角9例，胃体4例，贲门胃底5例。其中胃角和胃窦占主要部分（87.3%），病灶的分布无统计学差异。按照日本内镜学会的分型标准，病灶内镜下形态以II型和混合型为主，约占83%（59/71）。表面充血占14.1％（10/71），表面溃疡病变占9.85％（7/71）

3.2ESD术后病理结果

普通胃镜活检显示低级别上皮内瘤变ESD术后病理检查结果显示：51例（71.8%）维持低级别上皮内瘤变，15例（21.1%）诊断为高级别上皮内瘤变，5例（7%）提示为早期胃癌。胃窦、胃角、胃体、贲门胃低病理升级为高级别上皮内瘤变的例数分别是9例（16.98%）、4例（44.4%）、1例（25%）、1例（20%），胃角升级为高级别上皮内瘤变的可能性较高，但各组间未发现明显统计学差异（P<0.05）。胃窦、胃角、贲门胃低病理升级为早期胃癌的例数分别是3例（5.7%）、1例（11.1%）、1例（20%），贲门胃低升级为早期胃癌的可能性较高，但各组间未发现明显统计学差异（P<0.05）。普通胃镜下病灶表面充血或存在溃疡发生病理升级的两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。普通内镜下表型为混合型的15例患者中有3例升级为早期胃癌。此外，年龄和性别统计中，病理升级和无病理升级之间没有统计学差异。5例早期胃癌的组织学分型高分化腺癌2例，低分化腺癌1例，中分化腺癌2例。

普通胃镜下活检为低级别上皮内瘤变的临床病理特征

4.讨论

目前根据WHO对肿瘤分类，将不典型增生分为LGIN和HGIN两个类别的等级区分，对LGIN治疗期间可借助内镜切除或是定期随访的治疗手段，而HGIN治疗期间可借助内镜切除或是手术治疗。此项规定能够更好的对胃上皮癌先期的病变诊断和治疗提供信息和参考，更方便临床更好地提高早期疾病地检出率，做到肿瘤的早发现和早治疗[3]。胃低级别上皮内瘤变是常见的癌前病变，对此阶段及时有效的干预是防治胃癌的主要措施之一。在临床实践中胃镜活检仅体现某一位点的病变情况，不能反应整个病灶的性质[4]。有研究发现，活检标本的分化程度的参考价值有待商议，因为潜在恶性病变可能存在病灶其余部分，甚至直径8mm的增生性息肉也有癌症病灶发生的报道[5]。对于胃上皮内瘤变的病变活检效果仍存在争议。目前内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术具有侵袭小、康复快的特点，是早期胃癌主要的治疗方法之一。ESD或EMR能够将病灶完整切除，剥离的病灶可以提供完整的标本，补充活检取材的局限，有利于做出更精准的病理诊断，病灶局部的复发率也较低[6]。本研究中71例内镜活检病理为低级别上皮内瘤变的患者经过ESD术后有51例维持低级别上皮内瘤变的诊断，15例提示高级别上皮内瘤变，5例提示早期胃癌。可见普通活检的结果仍存在局限性。这就要求我们提高活检取材治疗，部位更准确，深度足够。

5.结论

根据研究结果我们发现，对可疑病灶需要多点活检、活检深度要符合要求，特别是表面溃疡和充血患者。可进一步借助染色、放大内镜和窄带成像等多种辅助手段提高活检的准确性。对于老年患者，表面充血和溃疡的LGIN病变存在进展为HGIN或癌症的可能性。临床医生应该更加注意与病理学家进行沟通，并结合内窥镜图像进行准确的诊断。普通内镜活检患有HGIN，具有进行ESD的高度指示。对于这些病变，在完全知情的患者后尽快需要预防性ESD，这将尽可能减少漏诊的癌症。

References

[1]徐亚.内镜黏膜下剥离术在消化道上皮内瘤变中诊治价值的初步探讨.（09），2013.

[2]范月娟.胃黏膜上皮内瘤变的临床及病理分析.（10），2014.

[3]胡柯峰，叶国良，郑拓张，新军，王伯军，盛红.胃黏膜活检低级别上皮内瘤变的转归及与早期胃癌的关系，2013.

[4]李军红，肖鸿丽，王仰坤.胃上皮内瘤变及早癌内镜切除术前后病理观察结果对比分析.诊断病理学杂志.2017.（05）：334-337+341.

[5]汪静.活检诊断为胃上皮内瘤变的临床特征及漏诊癌变的危险因素分析.（01），2017.

[6]胡柯峰，叶国良，郑拓，张新军，王伯军，盛红.胃黏膜活检低级别上皮内瘤变的转归及其与早期胃癌的关系.浙江医学.2014.（02）：134-136+143.

注：宁夏回族自治区卫生计生委重点科研课题编号：2017-NW-031