17例锁骨下动脉重度狭窄治疗体会

姜晓辉陈东（通讯作者）李采龙黄佳明

摘要：目的：评估血管内治疗锁骨下动脉盗血综合征的效果。方法：回顾17例患者的临床表现、颈部血管超声、数字减影血管造影（DSA）等相关资料及血管内支架置人情况，分析血管内支架置入的疗效。结果：左侧锁骨下动脉重度狭窄12例，次全闭塞1例，右侧锁骨下动脉重度狭窄3例，右侧锁骨下动脉闭塞1例，成功置人17枚锁骨下动脉支架；术后患侧上肢脉搏、血压恢复正常；随访12月，无明显再狭窄。结论：血管内支架置入治疗SSS能有效缓解临床症状且安全有效。

关键词：锁骨下动脉盗血综合征；血管内支架治疗

锁骨下动脉盗血综合征（sss）指的是一侧锁骨下动脉、无名动脉的近端在椎动脉发出前因多种原因造成狭窄或阻塞，此时椎动脉的血流会出现逆流，严重时会盗取对侧的及椎动脉血流，锁骨下动脉的远心端是上肢的主要供血动脉，进而产生基底动脉供血不足症状[1]。本文选取我院接诊的17例锁骨下动脉盗血综合征患者，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下：

1资料与方法

收集作者医院2015年1月11日～2016年10月15日行血管内介人治疗的SSS患者17例，男14例、女3例，年龄59～78岁，平均年龄69．5患者均符合下列诊断标准中至少3项：（1）自发性或患侧上肢活动后头晕；（2）患者脉弱或无脉，患侧血压低于健侧超过20mmHg；（3）锁骨下动脉狭窄，锁骨上窝可闻及血管杂音；（4）超声检查可见椎动脉反向血流，椎动脉狭窄；（5）DSA检查可见反向血流和近端血管狭窄[2]。

本次研究中合并高血压的患者共13例，合并糖尿病共14例，合并血脂异常增高者15例，吸烟史14例，饮酒史8例。入院时有17例患者发生头痛，颈部疼痛2例，双眼复视6例，饮水呛咳2例。体征：有17例患者双上肢血压不等，11例患者无脉征，14例患者可闻及锁骨上区血管杂音，11例患者出现肢体无力麻木发凉。

1．2．1颈部血管超声及DSA检查所有患者均行椎动脉、颈内动脉、颈总动脉、锁骨下动脉与无名动脉超声探察，观察其动脉内膜增厚、斑块、管腔狭窄情况及血流方向。根据DSA检查表现，参照北美颈动脉外科学会（NASCET）标准确定血管狭窄程度：狭窄49％以下为轻度，50％～69％为中度，70％～99％为重度。

1．2．2血管内介入治疗

血管内支架置人治疗：常规于术前3-5天，拜阿司匹林100mg、波利维75mg、阿托伐他汀20mg。如果患者服用双抗时间＜3-5天，可术前临时加大剂量，即阿司匹林300mg或氯吡格雷300mg，预防血栓形成。术中密切监视患者的生命体征，给予患者局部麻醉后，使用改良Seldinger法，于右侧股骨动脉作为穿刺点，穿刺成功后将8F动脉鞘置入其中，然后送入8F导引导管，在导丝的引导下降引导管送入左侧锁骨下动脉，进行动脉造影检查，明确狭窄的位置、长度，根据狭窄的情况选择合适的球囊和支架，将交换导丝伸入病变位置的动脉远端，尽可能向动脉远端延伸，有利于提高导丝的支撑力，给予患者7U/kg肝素静脉推注。本次研究中有3例患者采用球囊预扩张，13例患者使用自膨式支架。

2.结果

2.1血管超声、DSA检查

本次研究的17例患者中，有16例患者的超声和DS检查均见明显异常，可见不同程度的动脉内膜增厚、锁骨下动脉狭窄、斑块形成等。11例患者可见患侧椎动脉全程完全反流入患侧锁骨下动脉远端，6例呈现不完全型心脏收缩期反流入患侧椎动脉，自对侧椎动脉盗血16例，自基底动脉盗血0例；其中左侧锁骨下动脉重度狭窄12例，次全闭塞1例，右侧锁骨下动脉重度狭窄3例，完全闭塞1例.

2．2本组17例患者均有锁骨下动脉盗血症状，以动脉重度狭窄及临床症状为支架置人标准。本组17例狭窄率均≥70％，为重度狭窄或次全闭塞。17例患者均行血管内支架置人，共成功置人支架18枚，其中1例术中发生造影管进入夹层假腔，经反复调试后导丝进入真腔，因夹层范围较长，以2枚支架覆盖夹层病变及狭窄处病变，置入支架后经动脉造影检查可见扩张效果理想，锁骨下动脉狭窄处的血流有明显改善，逆向血流完全消失。治疗前双侧上肢血压不等的患者在治疗后血压差低于20mmHg，患肢皮肤变温暖，无脉症患者恢复正常脉搏。所有患者在接受治疗后临床症状均有明显改善，术后3~7d左右出院。术后连续服用三个月波立维，叮嘱患者戒烟戒酒，长期使用阿托伐他汀钙、拜阿司匹林。定期入院复查，严格控制血糖、血压水平。术后1、3、6、12月对患者展开随访，患者未发生头晕、升值物理等症状，复查桡动脉搏动有力，血管超声检查未见狭窄

3.讨论

笔者结合工作经验总结锁骨下动脉狭窄手术治疗指证：①有明显上肢缺血症状，如活动后上肢发凉、无力、酸胀或（和）疼痛；②有明显椎动脉盗血症状，如眩晕、恶心、运动失衡；③需经右侧胸廓进行冠状动脉旁路移植手术[3]。

本次研究结果显示，椎-基底动脉供血不足产生的临床症状是SSS的典型表现，当锁骨下动脉或无名动脉近心端发生狭窄或完全阻塞时，患侧椎动脉的血流会放生反向流动，甚至盗取对侧椎动脉的血流，造成锁骨下动脉椎-基底膜供血不足。

目前临床上对于SSS的治疗主要有内科治疗、外科治疗和介入性治疗三种。内科治疗主要为改善患者的微循环状态，严格控制血压、血糖和血脂水平。血管内介入支架置人治疗SSS是一种微创、安全、有效、易被接受的治疗方法，但操作方法多样，采用术式亦不同，要求术者术前仔细评估，术中灵活多变操作方式，最终达到治愈SSS的目的。

参考文献

[1]吴江.神经病学[M].北京人民卫生出版社，2005.186-187.

[2]帅杰，刘勇，李黔宁，等.椎-基底动脉供血不足的全脑血管造影诊断及支架治疗[J].中国族中杂志，2006，1（1）：15-17.

[3]张欢，张福先，张昌明，胡路，冯亚平，罗小云，梁刚柱.探索锁骨下动脉狭窄与闭塞的介入腔内处理指征（附28例报告）[J].心肺血管病杂志，2011，（04）：303-305.

通讯作者：陈东，辽宁省大连市中心医院，神经外三科，汉族，1970年8月2日，硕士学位，主任医师，辽宁。研究方向：脑血管病与脑肿瘤。