中心静脉导管留置引流治疗肝性胸水的护理

陈文辉任爱群

[摘要]目的：探讨中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗肝性胸水患者的临床应用和护理效果。方法：回顾性总结肝硬化失代偿期并发肝性胸水患者，应用单腔中心静脉导管在B超定位下行胸腔闭式引流术，以及术前正确评估指导，术中配合，术后护理。结果：46例患者症状均得到了有效的缓解甚至消失，无护理不良事件发生。较好地提高了患者的生活质量。结论：对于肝性胸水患者，应用中心静脉导管留置引流，是一种安全、有效的方法。

[关键词]中心静脉导管留置引流肝性胸水护理

DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.30.22

作者单位：410007，湖南长沙，长沙市第三医院消化内科

[作者简介]陈文辉（1966—），女，自考本科，湖南省长沙市第三医院消化内科副主任护师。

肝性胸水是肝硬化失代偿期出现的并发症之一，多继发于肝硬化腹水或与腹水并存，患者除有肝硬化失代偿期的症状和体征外，还有胸闷、气促、胸痛、咳嗽、呼吸困难等临床表现，发病率占肝硬化患者的5%~12%[1]。近年来，其发病率有增高趋势[2]。我科从2012年12月至2013年12月共收治肝硬化失代偿期并发大量胸水患者46例，在常规护肝、利尿、补充人血白蛋白或血浆及保持水电解质平衡的基础上，采用中心静脉导管穿刺留置引流治疗肝性胸水，取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组患者46例，其中男31例，女14例，年龄36~86岁，平均59.8岁。肝炎后肝硬化31例，酒精性肝硬化9例，血吸虫肝硬化2例，其他类型肝硬化3例。置管前均经X线和B超确诊并定位。

1.2方法：患者取反坐位，以超声定位点为穿刺点，一般取患者肩胛线或腋后线7~8肋间肋骨上缘，在常规消毒、铺巾、局部麻醉后，置入单腔中心静脉导管4~6cm，抽吸顺畅后用透明敷帖固定。尾端接三通连接引流袋，放液后关闭三通，妥善固定引流袋。一般首次放液量不宜超过700ml，以后根据患者积液量的多少每天引流1~2次，每次引流量不超过1000ml[3]。同时根据病情予以静脉补充白蛋白、护肝、保持水电解质平衡、限制水钠摄入、适当利尿等支持对症治疗。

1.3结果46例患者均一次置管成功，引流胸水后患者胸闷、气促症状明显减轻。引流期间导管通畅，无移位和意外脱出，无继发感染。治疗后经B超复查，46例患者中胸水完全消退者35例，减少或症状缓解9例，2例胸水反复消长，无效放弃治疗。2例拔管后有漏液现象，经加压包扎24小时后，漏液停止。未出现其他不良现象。

2护理

2.1术前护理患者因疾病的长期折磨，对治疗方法缺乏了解。穿刺前应与患者详细交谈，向患者讲解该治疗方法的优点及安全性和必要性，告知治疗的目的和操作过程，如何配合，介绍同类治疗成功的患者，以消除患者的顾虑，解除紧张心理，使患者主动配合治疗。并签治疗知情同意书。根据季节，调节室温，注意保暖[4]。

2.2术中配合病人取反坐位，嘱病人在穿刺过程中不可乱动，避免咳嗽，防止针头刺伤肺组织。穿刺成功后，用透明敷贴妥善固定导管，作好长度标记，紧密连接三通和引流袋。若出现剧烈咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛等，应考虑可能为胸膜过敏反应的现象，应立即停止操作，让患者休息并作对应处理。本组病例未出现上述反应。

2.3术后护理

2.3.1加强与患者和家属的沟通，告知翻身和活动时应妥善固定引流管，严防牵拉、移位、脱出。

2.3.2引流期间严格交接班，加强病房巡视，观察并记录引流的量、颜色、性质，控制引流速度。保持引流通畅，防止导管脱落、扭曲。严格无菌操作，每天更换引流袋，更换穿刺处敷贴。三通可每周更换2次[5]。若病人出汗多，局部有潮湿、疑有污染时应及时更换。引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。倾倒引流液和更换引流袋时，应特别注意关闭管道，防止空气进入胸腔。如引流不畅，可让患者变换体位，同时检查导管是否脱落、扭曲、阻塞、折叠[6]，引流过程中如发生管腔阻塞，可挤压管道或用ns冲洗，冲洗压力不宜过大，若患者感觉不适，发现异常应立即停止操作，并注意观察和询问病人的反应，及时处理。加强局部皮肤护理，长期留置者，因该类病人大多有不同程度的皮肤水肿，应注意避免皮肤损伤。引流期间禁止淋浴。每次放液后间歇时，将三通关闭，引流袋放空，固定好于病人身体侧方，方便病人活动。或者放液完毕后关闭三通，拆除引流袋，三通的端口以肝素帽紧密接好，用无菌纱布包裹后，固定于胸壁一侧。卧位时，应避免病人身体压迫三通，引起不适。

2.3.3拔管后的护理，拔管后压迫穿刺点10~15min，局部消毒后无菌纱布加压包扎，若穿刺点有漏液应及时更换，并加压包扎。拔管后24小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、穿刺点是否有漏气、渗液、出血和皮下气肿等，发现异常应及时处理。

3.讨论

3.1与传统胸腔闭式引流相比，该操作的优点：操作时间短，损伤小，不必切开皮肤，只需局麻，且置管后不限制患者活动，患者易于接受。引流速度容易控制，避免因引流过快引起头昏，冷汗、胸闷、心悸、甚至出现纵膈移位等。中心静脉导管管径细、直径仅为1.7mm，操作方便，血管损伤少，穿刺口小，可仅予贴膜固定，拔管方便，拔管后无需伤口处理，创口感染的机会少，伤口愈合后无疤痕。装置轻便，特别是间歇时可固定于病人的身体，患者可自由活动，不影响活动和休息，有利于提高病人的舒适度，提高生活质量。

3.2在留置引流的放液间隙，要妥善固定导管和引流袋，特别是患者下床活动、更换衣服、或出现肝性脑病的前期症状患者发生兴奋、躁动等时，尤应注意。护理人员应仔细观察，确保导管连接严密，严防漏气、渗液和意外脱出。

3.3控制引流速度可控制，确保安全、有效地引流。同时少量多次的引流方法，避免了以往大量抽放胸水，容易出现大量电解质和蛋白质的丢失，从而易导致水电解质紊乱、有效血容量减少及诱发肝性脑病等并发症，甚至病情恶化导致死亡的不良后果[7]。同时我们重视对患者实施整体护理，做好患者的心理指导及健康宣教，解除患者的思想顾虑，使其主动配合治疗。

参考文献：

[1]CarciaNJr,MihasAA.Hepatichydrothoraspathophysiologydiagnosisandmanagement[J].JClingastroenterol,2004,38(1):52.

[2]邹代均.肝性胸水的临床特点[J].华西医学，2010,25（6）1:030.

[3]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2012.7:145-146.

[4]梅桂萍,谢红珍,潘绍山.现代护理管理流程与规范[M].人民军医出版社,2008.1.

[5]于继云,张春艳.CVC导管在恶性胸水引流中的应用及护理[J].吉林医学,2005,26(5)：520.

[6]赵俐玲.中心静脉导管在大量胸包积液患者中的应用[J].实用护理杂志,2000,16（1）：37-38.

[7]韩祎,苟金平.中心静脉导管置管引流治疗难治性肝性胸水45例临床分析[J].中国社区医师,2012,19:79-80