保留跟外侧动脉的跟骨外侧切口治疗跟骨骨折

魏瑜周侯纪寿

【摘要】目的：观察探讨采用保留跟外侧动脉的跟骨外侧切口治疗跟骨骨折的方法对预防切口皮肤坏死的可行性。方法：2011年～2014年采用保留跟外侧动脉的跟骨外侧切口治疗跟骨骨折60例，男53例，女7例，年龄20～58岁，平均年龄39岁，伤后常规行跟骨CT检查，按Sanders分型：ΙΙ型22例，Ⅲ型32例，Ⅳ型6例，单侧跟骨骨折50例，双侧10例，均为闭合性骨折。术前采用超声Doppler血流探测仪探查跟外侧动脉位置及粗细并在皮肤上标记，所有患者均采用保留跟外侧动脉于切口前侧皮瓣内的跟骨外侧切口行切开复位钢板内固定术。结果：术后除2例切口拐角处有渗出外其余病人切口均一期愈合，有渗出的2例行引流、中药玉红膏换药1周伤口愈合。随访6～12个月，切口愈合良好，功能恢复满意。结论：保留跟外侧动脉的跟骨外侧切口行切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，可改善切口皮肤血运，减少切口皮肤坏死。

【关键词】跟骨骨折；跟外侧动脉；钢板外露

Calcaneallateralincisiontreatmentofcalcanealfracturesofretentioncalcaneallateralartery

WeiYuzhou,HouJishou,

Lanzhoucity,Gansuprovince,thefirstpeople'shospitaloforthopaedics

Abstract：ObjectiveObservedexplorethefeasibilityofthemethodofcalcaneallateralincisionofreservethecalcaneallateralarteryinthetreatmentofcalcanealfracturestopreventincisionskinnecrosis.Methodfrom2011to2014usingmethodofreservedcalcaneallateralincisionofreservethecalcaneallateralarteryinthetreatmentofcalcanealfractureswith60cases53maleandfemalein7cases,aged20~58,withanaverageageof39,conventionalcalcanealCTexaminationafterinjury,accordingtotheSandersclassification:Ⅱ22cases,Ⅲ32cases,Ⅳ6cases,50casesunilateralcalcanealfractures,10cases,onbothsides,allareclosedfracture.PreoperativeusingultrasonicDopplerbloodflowdetectorprobepositionandthicknesswiththelateralarterymarksontheskin,allofthepatientsadoptretainedcalcaneallateralarteryinthedistalflapincisionofcalcaneallateralincisionopenreductionandplatefixation.Resultsexcept2casesofpostoperativeincisionthereisseepagearoundthecorneroutsidetheremainingpatientswereprimaryhealingofincision,outofthe2routinedrainage,Chinesetraditionalmedicinethejaderedcream1weekwoundhealing.Werefollowedupfor6~12months,theincisionshealedwell.Conclusionretentioncalcaneallateralarterytocalcanealthelateralincisionopenreductionandplateinternalfixationinthetreatmentofcalcanealfractures,improvesskinincisionbloodsupply,reducetheskinincisionnecrosis.

keywords：calcanealfractures,calcaneallateralartery,steelexposed

跟骨骨折切开复位内固定术后切口皮肤坏死、伤口感染的发生率国内报道为10～26%[1]，国外报道为8～32%[2-4]，一旦钢板或骨质外露，处理起来很麻烦，常常需要转移皮瓣覆盖伤口，给患者带来很大痛苦。虽然近来随着穿支皮瓣的深入研究，使皮瓣转移的损伤逐渐减少，但如果能找出一种减少或预防跟骨切开复位内固定术后切口皮肤坏死的方法，将对病人更有益。我院自2011年～2014年共60例跟骨骨折，均采用保留跟外侧动脉的跟骨外侧倒L切口行切开复位内固定治疗，伤口大部分一期愈合，有2例术后伤口局部有渗出，经引流、中药换药治疗伤口二期愈合，未出现钢板或骨质外露情况，现报告如下。

1临床资料与方法

一般资料

本组60例，男53例，女7例，年龄20～58岁，平均年龄39岁，伤后常规行跟骨CT检查，按Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型32例，Ⅳ型6例，单侧跟骨骨折50例，双侧10例，均为闭合性骨折，至伤原因：高处坠落伤45例，车祸15例，皮肤有张力水泡15例，所有患者均采用保留跟外侧动脉的跟骨外侧倒L切口行切开复位钢板内固定术，其中有2例于术后8-10天出现伤口拐角处有渗出，经引流、“玉红”膏换药，1周后伤口愈合，术后随访6-12个月所有病人伤口愈合良好。

2方法

手术时间：伤后观察局部皮肤情况，如肿胀较重或出现较多张力水泡时，可抬高患肢、应用脱水药，局部应用β-七叶皂甙钠凝胶涂抹，5～7天后肿胀消退后再手术治疗，肿胀较轻的可早期手术。

手术方法：术前采用超声Doppler血流探测仪探查跟外侧动脉位置及粗细并在皮肤上标记，在连硬外麻醉下，患者侧卧或俯卧（双侧损伤者），止血带控制出血，从跟骨结节开始向下沿标记线后侧至外踝下约3cm后拐向前侧切开皮肤及皮下组织，仔细在跟腱与外踝间寻找跟外侧动脉，找到后沿其后侧切开骨膜并做骨膜下锐性剥离，边游离边用缝线将骨膜与皮肤间断缝合，以避免皮肤与软组织分离影响皮肤血运，直至显露骨折处及跟距后关节，骨折复位后以克氏针临时固定，c型臂X线透视机透视复位满意后，行钢板内固定，关闭伤口时应将骨膜和皮下组织仔细缝合后再缝合皮肤，放橡皮片引流，术后抬高患肢，脱水、抗炎治疗，术后48小时拔除引流条。

3结果

术后除2例切口拐角处有渗出外其余病人切口均一期愈合，有渗出的2例行引流、中药玉红膏换药1周伤口愈合。随访6～12个月，切口愈合良好，功能恢复满意。

4讨论

1足跟部解剖特点及血液供应特点：足跟部皮下组织较薄，又无肌肉组织，多为筋膜、肌腱，缺乏弹性，皮肤血管如树枝状分布，接近表皮呈斜形或水平方向走行，且相对独立[5]。足跟部位解剖特点决定了损伤后足跟部皮肤极易出现坏死、感染、不愈合，加之受伤后局部皮肤条件差、末梢循环差等因素，使跟骨骨折切开复位内固定术后更易发生切口感染、不愈合，甚至钢板骨质外露。足跟部的血液供应主要来自由胫后动脉的跟支和腓动脉的跟支及内、外踝网的分支组成的跟网[6]。跟外侧动脉由腓动脉终末支与胫后动脉分支在外踝上方汇合而成，在外踝平面跟外侧动脉位于跟腱前面5～8mm[7]，直径平均约0.8～0.81mm左右[8-9]，然后弧形向下至外踝下方30mm处，继续水平向前，止于第5踷骨基底，供应足跟外侧组织血运。由于手术切口有可能损伤跟外侧动脉，特别是在外踝上方切口中，加之手术的分离进一步加重了切口前侧的皮肤血液供应的损伤，使切口前侧的皮缘很容易发生坏死。

2切口皮肤坏死的原因分析：据国外报道，跟骨骨折术后伤口并发症发生率达8～32%平均20%[2-4]，而微创手术术后伤口并发症发生率明显减少，Sche-pers报道采用跗骨窦入路的术后伤口并发症发生率为0～15.4%平均为4.8%[10]，跟骨骨折术后最常见的并发症就是足跟部切口皮肤坏死、部位多在L型切口的拐角处[11]，虽然手术选择在肿胀消退后，术中也比较注意采用避免切口直角拐弯、锐性剥离、不过度强行牵拉及钳夹皮缘等无创操作，以及伤口不过密过紧缝合、术后伤口内放置引流等措施，但仍时有发生，究其原因，推测伤口并发症的发生主要取决于伤口周围的血液供应，采用L型切口时特别是在L的上部有可能损伤跟外侧动脉，虽然损伤后大多数可由侧支循环的建立来维持切口皮肤软组织血液供应，但近年来随着对穿支皮瓣研究的深入，发现血管体之间由闭塞血管连接[12-13]，当一个血管体损伤后通过闭塞血管扩张得到邻近血管体的血液供应，侧支循环建立，使皮瓣存活，但第三个血管体供区常常不能通过闭塞血管获得血液供应，从而不能建立有效的侧支循环，使切口血液供应发生障碍，发生皮肤、软组织坏死。

3操作方法及注意事项：我们受跟外侧动脉皮瓣的启发，将跟外侧动脉保留于容易发生坏死的切口前侧皮瓣内，使其不存在第三个血管供区，以增加皮瓣血液供应，减少皮缘坏死。术前应用超声Doppler血流探测仪探查跟外侧动脉位置及粗细并在皮肤上标记，便于术中保护跟外侧动脉并使其包含于切口前侧皮瓣内，开始时我们在外踝上切口内寻找到跟外侧动脉，将其保留于切口前侧软组织内，然后沿术前的标记线后方小心切开皮肤、皮下组织，如发现大的血管不可轻易切断，应从上方沿跟外侧动脉向下追踪，主干保留于前侧，分支切断，继续切至骨膜，骨膜下锐性剥离显露骨折及跟距关节，后来发现切口从跟骨结节起就足够显露骨折及跟距关节，并且可不显露跟外侧动脉（在跟腱止点后方切开），只沿标记线后方切开小心分离即可，使手术显露变得简单。关闭切口时应仔细缝合骨膜皮下组织层，它在皮缘发生坏死时能起到一个很好的屏障作用。通过我们的临床观察感觉效果满意，希望能与同道共享，但本组病例数少，可能存在许多局限性。

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