经桡动脉采血在改良式急性等容稀释自体输血中的临床应用

曾金韦新权徐文兴贾月姣

【摘要】目的：探讨经桡动脉采血用于改良式急性等容稀释自体输血的安全性及其效果。方法：将术中可能失血超过500ml且具有急性等容稀释自体输血适应症的手术患者180例，男96例，女84例，年龄20～70（52±7.8）岁，体重50～81（62±11.5）kg。ASAⅠ或Ⅱ级。随机分为三组，每组各60例。I组经左或右侧肘正中静脉采血，II组经左或右侧颈内静脉采血，III组经左或右侧桡动脉采血，I组为对照组，II组和III组为观察组。每组在采血前经静脉输注琥珀酰明胶注射液500ml后，再采自体血500ml，并在室温下保存，在手术结束前或采血4h内回输给患者。分别观察三组的患者在麻醉前（T0）、麻醉后10min采血即刻（T1）、采血开始5min（T2）、采血开始10min（T3）、采血15min（T4）、采血20min（T5）以及采血开始30min时MAP、HR、SpO2以及BIS（脑电双频指数）；观察三组采血前和采血后CVP之值；记录三种方法采血所需的时间。测定三种采血方法在采血前和采血结束时Hb的含量。观察各组在采血、输血后24小时反应的发生情况。结果：三组患者在年龄、性别、体重以及手术种类组间比较均无明显的差异（P<0.05）。三组在T0时点各组间比较MAP、HR及BIS之值均无明显的差异（P>0.05）；三组组内比较在T0时点的MAP、HR及BIS之值明显高于其它各时点之值（P<0.05）。三组组间和各组内的SpO2之值比较均无明显的差异（P>0.05）。三组在采血前和采血后Hb、CVP组内、组间比较均无明显的差异（P>0.05）。III组采血时间明显短于I组和II组（P<0.05）；II组采血时间明显短于I组（P<0.05）。I组有1例患者股骨干骨折患者术后总胆红素和非结合胆红素轻度升高，3天恢复正常，三组其余患者未见输血其它并发症。结论：经桡动脉采血用于改良式自体输血的方法安全、可靠，采血时间短，无明显并发症的发生。

【关键词】急性等容稀释自体输血；采血方法；桡动脉；血液保护

随着手术患者的不断剧增，临床用血日益紧张，迫使有的择期手术因血库“缺血”或血荒而不得不推迟。然而，正是由于自体输血（Autologousbloodtransfusion，ABT）技术的不断应用，具有使血源紧张的局面得到一定程度的缓解，减少异体输血的并发症，减少异体输血对患者免疫功能的抑制等优势【1】。麻醉科医护人员开展的急性等容稀释自体输血在节约异体输血，在缓解一定程度的临床用血紧张发挥了巨大的作用。临床上，急性等容稀释自体输血时采血常规以肘正中静脉采血，然而，以肘正中静脉进行采血的速度过慢，还可导致采血管道被血凝块堵塞，更进一步减慢了采血的速度。有的尽管经中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）可以缩短采血时间，但在经外周输入的输液可能未经过一个体循环的时间就从锁骨下静脉或上腔静脉的血管内被采集至自体血液中，造成了自体血被输入的液体直接稀释；或者经股静脉采血时，还将影响非仰卧位患者的术前消毒操作，延误手术流程。另外，择期手术患者在术前禁食、禁饮至少6～8小时，有时时间更长，加之老年患者或术前患者食欲欠佳者，存在一定血容量的不足，为提高患者术前自体采血的效率，维持患者采血中和采血后血流动力学的相对稳定，本院自2013年10月～2015年9月，经桡动脉采血用于改良式急性等容稀释自体输血，收到了满意的效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料，选择术中失血量可能超过500ml的择期手术患者180例，男96例，女84，年龄20～70（52±7.8）岁，体重50～81（62±11.5）kg。ASAⅠ或Ⅱ级。手术种类包括肝癌肿瘤切除、髋关节置换术、肺癌根治术、股骨干骨折切开复位内固定术、多节段腰椎椎管减压+内固定术、肾切开取石术。

1.2纳入和排除标准纳入标准：凡是符合急性等容稀释自体输血的适应症，且无禁忌症者，男女性别不限，Hb≧100g/L，PLT≧100×109个/L，凝血功能均正常。剔除标准：患者术前合并严重高血压病（Bp>180/105mmHg）、冠心病、脑梗塞、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、先天性心脏病、脑功能障碍、肝肾功能失代偿或桡动脉Allen试验阳性者。

1.3方法麻醉方法：所有的患者均采用常规气管插管全麻，全麻诱导分别以咪达唑仑0.02～0.04mg/kg、舒芬太尼5～6μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，术中以丙泊酚、瑞芬太尼恒速静脉泵注、间断静脉注射维库溴铵（或顺苯磺酸阿曲溴铵）维持麻醉。

分组：将180例需进行急性等容稀释自体稀释自体输血的手术患者随机分成3组，每组60例。I组，采用经左或右肘正中静脉采血；II组采用经右侧或左侧颈内静脉采血；III组采用经左侧或右侧桡动脉采血。I为对照组,II组和III组为观察组。采血方法：三组患者在全身麻醉和采血前均经静脉输注琥珀酰明胶注射液500ml后，各组患者均采血500ml（按体重7～8ml/kg），然后等量的生理盐水或乳酸林格氏液和琥珀酰明胶注射液扩容补充血容量。使用的采血袋内含采血袋含有枸橼酸钠抗凝剂，采血时储血袋放置于CZK-IB型微电脑采液控制器（山东潍坊骏驰电子有限公司生产）中摇摆防止血液凝固。采血完成后将患者的科别、床号、身份信息、血型及血量等标记在自体血袋上，再将自体血袋放在室温为20～22℃，湿度为50%的室温下保存，在手术结束前或采血4h内回输给患者。

1.4观察指标：分别观察三组在麻醉前（T0）、麻醉后10min采血即刻（T1）、采血开始5min（T2）、采血开始10min（T3）、采血15min（T4）、采血20min（T5）以及采血开始30min时MAP、HR、SpO2以及BIS（脑电双频指数）；观察三组采血前和采血后CVP之值；记录三种方法采血500ml所需的时间。测定三种采血方法在采血前、采血结束时Hb的含量。观察各组在采血过程中、自体输血后24小时内输血不良反应（发热、溶血）以及采血部位局部反应（渗出、淤血）、肢体缺血反应的发生情况。

1.5统计分析所有的计量资料以均数±标准差（`x±s）表示，采用SPPS12.0软件进行统计学处理，计量资料组间比较采用方差分析，组内采用t检验，以P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1三个组患者在年龄、性别、体重以及手术种类均无明显的差异（P<0.05）。

2.2比较三组在6个时点的MAP、HR、SpO2以及BIS之值三组在T0时点各组间比较MAP、HR及BIS之值均无明显的差异（P>0.05）；三组组内比较在T0时点的MAP、HR及BIS之值明显高于其它各时点之值（P<0.05）。三组组间和各组内的SpO2之值比较均无明显的差异（P>0.05），见表1。

表1三组各时点的MAP、HR以及SpO2之值的比较（n=60，`x±s）

注：*三个组在T0与其它时点的组内比较P<0.05

2.3比较三种方法在采血前和采血后Hb含量以及采血所需的时间三组在采血前和采血后Hb、CVP组内、组间比较均无明显的差异（P>0.05）。III组采血时间明显短于I组和II组（P<0.05）；II组采血时间明显短于I组（P<0.05），见表2。

表2比较三组采血前与采血后Hb含量以及采血所需时间（n=60，`x±s）

注：*III组分别与I组、II组比较P<0.05；#组II组与I组比较P<0.05

2.4三组不良反应情况，I组1例患者出现了非胆道疾患所致的血清胆红素为165?mol/L，非结合型胆红素为160?mol/L。术后第4天复查血清胆红素恢复正常，该组还有4例出现了采血管道被血凝块堵塞，重新换新采血袋后完成采血。另两组均无采血管道堵塞，亦术后溶血性黄疸、发热、采血部位肿胀或肢体缺血等不良反应的发生。

3、讨论

自体输血是指（Autologousbloodtransfusion，ABT）就是当病人需要输血时，输入病人自己预先贮存的血液或失血回收的血液。ABT包括贮存式、急性等容稀释式和血液回收式三种在临床工作中应用广泛【2】。自体输血是节约异体输血非常重要的方式之一，尤其随着临床用血的紧张以及异体输血所带来的相关副作用的影响，自体输血在临床上应用广泛。急性等容稀释自体输血(Acutenormovolemichemodilution，ANH)是临床上最常用的节约异体输血的重要方法之一，它是指患者在麻醉后，手术开始前或主要出血操作之前，从患者体内采集一定量的血液（总血量的8%～15%，或按体重的8～10ml/kg）贮存，同时以等容量的晶体或胶体液补充血容量的一种自体输血方法。ANH不仅操作简单，而且在血液采集和扩容治疗过程中均由麻醉科医生负责全程的生命体征监护，为患者的安全提供了保证。将采集的自体血液在常温或4～8℃度温度中保存，在常温中保存的血液必须在4小时内回输给患者，在4～6℃度温度中保存不超过24小时。ANH不仅通过等容稀释减少了手术患者血液中红细胞、血小板和凝血因子等成分的丢失，而且特别是还为稀有血型患者的择期手术而血库无血时提供了手术机会。ANH的临床应用，大大地节约异体血源，极大地缓解了临床用血紧张的局面。ANH对手术患者的血液具有保护作用，一方面通过采血备存，又通过采血后扩容对血液有一定的稀释作用，从而减少了失血是有型血细胞（红细胞和血小板等）和凝血因子的丢失，而且，在回输自体血时有利于补充一定量的血小板和凝血因子，有利于提高患者术后的凝血功能【3】。

本研究由于考虑绝大多数的择期手术患者在术前已禁食8～12小时。另外，全麻诱导药对心血管系统的抑制，在自体输血采血前存在一定的血容量的不足，这对中老年患者表现更为明显，在这种情况下，如按常规不预先输注一定量的液体补充血容量进行采血，极易导致明显的低血压甚至发生麻醉意外。因此，为患者的安全起见，采用改良式等容稀释自体采血方法，即在患者采血前给予8～10ml/kg的胶体溶液或晶体溶液预扩容以提高患者的安全性。

ANH自体输血最常用的采血途径是经外周浅静脉如左或右肘正中静脉，经外周静脉采血速度慢，还可能因采血管道被血凝块堵塞。有资料表明采用经深静脉如经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉用于ANH自体输血的报道，其采血的速度尽管较经肘正中静脉更快，但实施深静脉置管的操作难度或风险较周围浅静脉更大。而经动脉途径采血用于ANH自体输血临床上未见报道。本研究为提高采血的速度，探讨了经桡动脉途径采血用于ANH自体输血安全性、效果和效率。本研究结果表明，三组的患者在T0时点的MAP、HR之值均明显高于同组的其它各时点之值（P<0.05），三组组内或组间其它血流动力学指标和BIS均无明显的差异。经桡动脉采血组的患者的采血所需的时间均明显短于经颈内静脉组和经肘正中静脉组（P<0.05）；经静脉静脉采血组的患者的采血所需时间明显短于经肘正中静脉组（P<0.05）。在不良反应中除经肘正中静脉采血组有1例术后发生了生化检查有溶血性血清胆红素升高以及4例发生了采血管道被血凝块堵塞外，其它均未见不良反应。

本研究采用经桡动脉途径采血ANH自体输血应注意如下几个方面：1）严格掌握ANH自体输血的适应症和禁忌症。2）桡动脉穿刺前，必须行Allen试验，试验阴性者才能进行动脉置管和采血。3）麻醉前采用人工胶体羟乙基淀粉、琥珀明胶或晶体乳酸林格氏液等扩容，以便确保患者在采血过程中血流动力学的稳定。4）ANH自体输血的采血量以8～10ml/kg为宜，最大量≤12ml/kg。5）采血后继续以晶体或胶体扩容治疗。6）将采集的自体血在贮血袋上标注患者的科别、床号、身份信息、住院号、血型、血量、采血时间，防止无标签与其他手术患者的自体血相混淆或引起输血事故的发生。7）自体血在室温为20～22℃，湿度为50%的环境下保存4小时，在4～6℃环境下保存不超过24小时必须回输给患者。

综上所述，采用经桡动脉采血用于改良式急性等容稀释自体安全，可靠，采血时间短，血流动力学稳定，无明显不良反应或并发症的发生，值得临床推广应用。

参考文献:

[1]黄新华，张雅琴，姚华琪，等.异体输血与稀释式自体输血对剖宫产术患者免疫功能影响的比较.中华麻醉学杂志，2016,36（2）:199-202.

[2]ZhouJ.Areviewoftheapplicationofautologousbloodtransfusion[J].BrazJBiolRes,2016,49(9):1414-1431.

[3]SebastianR,RatliffT,WinchPD,etal.Revisitingacutenormovolemichemodilution(ANH)andbloodtransfusionduringpediatriccardiacsurgery:aprospectiveobservationalstudy.