超声乳化手术对黄斑的影响

房国凤 高荣玉 徐鑫彦

摘要：白内障超声乳化手术是较成熟的白内障手术方式之一，各种因素都会影响术后白内障患者的视力，其中黄斑的改变对超声乳化术后视力的影响成为研究的热点。

关键词：超声乳化手术 黄斑 视力

一、前言

白内障超声乳化手术是目前应用较为广泛的白内障手术方式之一，，随着超声乳化技术的发展，术后并发症日益减少，仍有为数不少的术眼即使接受成功的白内障超声乳化吸出，术后视力仍有一定波动，视力短期恢复不满意。在排除眼前节并发症后，众多学者开始将研究重点转移到视网膜的变化上，视网膜是一个感官阵列，需要比大脑更多的氧供，视网膜的结构对于氧供的变化和眼球所处环境的改变十分敏感[1]。黄斑是控制中央视野的重要结构，它决定了人的视力、色觉、对比敏感度等，对于黄斑厚度的变化，尤其是视功能最敏锐的黄斑中心小凹厚度变化更是成为热点。中心凹视网膜厚度是单纯白内障超声乳化术后视力的重要评价指标[2]，能准确的反映黄斑部超微结构的变化[3]，所以黄斑区视网膜厚度值可作为发现黄斑区病理变化的指标[4]。辅助我们估计患者的预后。黄斑区视网膜厚度的增加是连续的过程，最终形成黄斑水肿。超声乳化术后黄斑囊样水肿的发生率约1.5%[5]。

二．超声乳化术后黄斑区视网膜厚度增加或黄斑囊样水肿机制[6] ：(1)血-视网膜屏障破坏理论[7]：虹膜在受到创伤时会释放炎性介质，该学说认为炎性介质通过前房、玻璃体，血浆蛋白和炎性细胞进入充满液体的眼内腔，或是术后炎性介质和前列腺素的释放，同时白内障手术后睫状体的泵机制超负荷被抑制，不能清除过多的致炎物质，最后到达视网膜，导致血-视网膜屏障破坏；炎症反应越重，房水闪辉越明显，视网膜增厚和黄斑水肿的发生率越高[8，9]。(2)晶状体后囊膜屏障失去:陈学国等[10]通过对比研究发现超声乳化术中，囊膜破裂眼术后黄斑囊样水肿的发生率高于囊膜完整组．(3) 机械牵拉学说：白内障术后黄斑囊样水肿最早由Irvine(1963年)提出，也称为Irvine—Gass综合征。该学说提出前界膜破裂和后玻璃体对黄斑部牵拉是产生水肿的主要病因，玻璃体脱出，前移玻璃体牵拉黄斑区视网膜，损伤血．视网膜屏障和Mtiller细胞，导致炎症介质的释放，研究证实玻璃体不完全后脱离引起黄斑囊样水肿的几率显著高于玻璃体完全后脱离，并且，玻璃体完全后脱离对超声乳化术后黄斑囊样水肿的发生起预防保护作用[9]。(4)光损伤理论[11]：适当频率的光子和氧分子在视网膜外层的结合可促发光动力反应，产生单线态氧、过氧化氢及羟基自由基等一系列自由基，产生的自由基促进前列腺素产生，导致血管通透性增加，渗出的液体集中于黄斑部视网膜内颗粒层和(或)外丛状层，造成黄斑囊样水肿。这些因素导致黄斑区视网膜毛细血管通透性增加发生黄斑囊样水肿。

三、黄斑区视网膜厚度的增加与视力的关系 视网膜增厚是从黄斑的旁中心凹和中心凹周围区向中心凹发展的[12]，超声乳化术后早期视网膜厚度无明显变化,晚期才出现视网膜的增厚[13]。Gokhan Gulkilik等[9]提出白内障术后6-8周是黄斑囊样水肿的高发期。张红等[14]选取50眼单纯年龄相关性白内障，行超声乳化术+IOL植入术，应用光学相干断层扫描仪观察术后2、4、6、8周及3个月的黄斑部变化，并选取60只正常眼作对照。结果发现，单纯白内障组术后中心凹厚度与视力的负对数均呈正相关。Jagow等[15]对行单纯白内障手术患者术后1周和术后6周对比研究亦发现，黄斑区视网膜厚度轻度增加，但黄斑区视网膜厚度和视力之间未发现有明显相关关系。Muhammed Fahin等[16]相似研究发现在超声乳化术后3个月内，黄斑区视网膜厚度轻度增加对无黄斑囊样水肿患者的视力无明显影响，并且在三个月内黄斑区视网膜厚度会恢复术前水平。在此基础上，Allan A. Hunter等[5]进一步研究发现在超声乳化术后出现黄斑囊样水肿的患者中，有0.3%的患者在黄斑囊样水肿消失后最佳矫正视力仍无法提高，超高分辨率OCT显示最佳矫正视力无法提高的患者的感光细胞的外节段是受损的，Verhoeff 膜是不连续的。Zolt_an Z. Nagy等[3]类似研究发现白内障术后黄斑水肿是由于包括感光细胞在内的外核层厚度的增加，具体机制不明。

四、超声乳化白内障术后黄斑区视网膜厚度增加或黄斑囊样水肿发生的影响因素

1、年龄 Muhammed Fahin等[16]在研究中发现单纯白内障术后黄斑囊样水肿的患者的平均年龄高于术后无黄斑囊样水肿的患者。Tearney等[17]进一步指出年龄可能使血一房水、血一视网膜屏障功能减退，从而增加白内障术后CME的发生，但尚无大样本调查研究证实。但也有研究证实年龄与白内障术后黄斑囊样水肿的发生无明显相关性[18,19,9]

2、合并症 研究结果发现，单纯白内障组与合并症组术后中心凹厚度与视力的负对数均呈正相关，但后者相关系数较前者低。并指出OCT显示的黄斑部增厚是指细胞内肿胀[14]。白华等[20]亦发现，糖尿病视网膜病变合并白内障患者对手术损伤的敏感度显著高于普通患者。

3、超声能量：超声乳化时间包括有效超声乳化时间（EPT）和绝对超声乳化时间（APT），而EPT和APT都可以代表术中使用的超声能量[1]。余涵等[2]通过临床观察发现，接受白内障超声乳化术患者术后黄斑病变的发生率明显高于隧道小切口白内障囊外摘出术加人工晶状体植入术患者。并推测与超声能量有关系。陈月芹等[19] 亦发现晶状体核硬度越大,超乳时间越长,超声能量越大,黄斑中心凹的厚度增加越明显。Gokhan Gulkilik等[9]观察发现超声乳化术后黄斑囊样水肿患者中有效超声乳化时间为0.37秒，无黄斑囊样水肿患者术中有效超声乳化时间为0.35秒，这种差异无明显统计学意义，说明超声乳化能量时间与黄斑囊样水肿无明显相关关系。Zolt_an Z. Nagy等[3]则应用光学相干断层扫描仪（OCT）对行飞秒激光辅助的超声乳化白内障手术和传统超声乳化白内障手术的患者测量黄斑区视网膜厚度，对比研究发现飞秒激光辅助的超声乳化手术患者亚临床型黄斑区视网膜增厚出现的时间较晚，且黄斑区视网膜增厚的发生率亦降低。作者在此基础上提出黄斑区视网膜厚度增加可能是由于对眼内组织的手术操作引发的由前列腺素介导的长期亚临床炎症的结果，飞秒激光辅助的超声乳化白内障手术较传统的超声乳化白内障手术整体操作时间缩短，所以前者术后出现黄斑区视网膜异常增厚的几率小于后者。并指出这两种手术方式引起的黄斑水肿均检测到外核层的增厚，但在黄斑中心凹处未发现这种改变。

4、人工晶体选择 邓志峰等[11]利用光损伤理论，选取年龄相关性白内障患者282例（310眼），患者随机分为2组，一组植入黄色人工晶状体（155眼），另一组植入非黄色人工晶状体（155眼）。术后随访6个月，比较2组黄斑囊样水肿的发生率。结果发现，植入黄色人工晶状体可减少白内障超声乳化术后黄斑囊样水肿的发生率。

5、虹膜等组织损伤 周正申等[21]选取行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术的单纯老年性白内障患者102例(138眼)，对术眼术前、术后1周及1个月行视力和黄斑区OCT检查，观察术眼黄斑中心视网膜的变化。发现术后短期内平均黄斑中心厚度较术前有所增加，并随时间延长，有回落的趋势。并指出黄斑中心厚度增加的可能原因为手术机械性损伤刺激引起前列腺素、P物质、血清素、内毒素、缓激肽、白血病素等大量致炎物质释放人房水，使血．视网膜屏障破坏，导致黄斑处毛细血管通透性增加，以及RPE细胞排水功能减退。有研究发现超声乳化术中出现虹膜损伤的患者术后发生黄斑囊样水肿的几率明显大于术中无虹膜损伤的患者[9].

6、眼压变化 超声乳化白内障手术的每一步都可能引起眼压的波动，Gede Pardianto1等[1]推测眼压的波动引起视网膜神经纤维层的损伤，神经纤维层主导周边视野，从而导致周边视野的损伤。作者还发现超声乳化白内障术后神经纤维层的损伤与青光眼类似。而超声乳化术后术眼的眼压较术前明显降低，作者建议具有浅前房，窄房角的患眼及时行超声乳化手术，预防青光眼的急性发作，保护视网膜神经纤维层。

五、关于超声乳化术后黄斑区视网膜厚度变化的研究进展

M Gharbiya等[22]随机选取40位健康白内障患者，每位患者一只眼行超声乳化术联合人工晶体植入术,对侧眼作为对照，发现单纯超声乳化术后第一天，术眼的黄斑区视网膜厚度相比于另一眼的黄斑中心凹厚度值显著减少，并推测可能原因是人工晶体植入的影响。白内障的光散射效应使术前黄斑区视网膜的厚度测量值偏高[23]。所以M Gharbiya等提出如果人工晶体的植入影响OCT对黄斑区视网膜的测量结果，则人工晶体植入术后黄斑区视网膜厚度的测量需要对OCT做相应的调整。作者还发现从术后一周开始，黄斑周边视网膜厚度逐渐增加，而黄斑中心凹视网膜厚度则从术后1个月开始增加，峰值在术后2个月。随诊观察发现术后6个月时，黄斑中心凹处视网膜厚度恢复术前水平，而黄斑周边视网膜厚度仍较术前仍增厚。作者在研究中未发现亚临床水平的视网膜厚度的增加与最佳矫正视力有明显的相关关系。Meri Vukicevic等[24]选择112只眼行标准的超声乳化手术，发现在术后出现黄斑囊样水肿的患者中，术前的黄斑区视网膜厚度比对照组增加5%。且并未发现视网膜厚度的增加与视力的明显相关关系。并指出可能其他观测指标，如对比敏感度对视网膜厚度变化更加敏感。

Gede Pardianto等[1] 选取28例（28眼）患者接受超声乳化白内障手术，运用普域OCT对其术前及术后2个月的黄斑各个区域进行观察研究，发现术后黄斑中心凹处视网膜厚度没有明显变化，随诊观察期间未出现黄斑囊样水肿。在黄斑中心凹旁区视网膜厚度明显增加（排除内层视网膜），而在黄斑中心凹周边区表层视网膜厚度显著增加。二者增加的幅度均在正常范围之内，未对视力造成影响。而且黄斑旁区视网膜厚度和黄斑周边区视网膜厚度的改变均在视网膜中层，并指出二者可能成为观测超声乳化术中超声能量、手术时间等的指标。Gede Pardianto等还发现超声乳化术后黄斑部体积也有显著增加，指出黄斑中心凹、黄斑中心凹旁、黄斑中心凹周边部视网膜厚度共同影响黄斑体积。作者提出黄斑体积可以作为内眼手术后视网膜结构改变、绝对超声乳化时间对眼内组织影响的观测指标。

六、总结 综上所述，超声乳化白内障术后黄斑区视网膜厚度的变化对患者视力的影响相关研究较成熟，大多数学者研究证实超声乳化术后黄斑区视网膜厚度的一定程度的增加并未对患者视力造成决定性影响[1，24]，患者视力与舒适度矛盾的出现促使我们关注患者的视觉质量，但目前尚未发现相关研究成果。或许超声乳化术后黄斑部的改变对患者视觉质量影响的研究对临床更有指导意义。

[1] Gede Pardianto1 et al. Retinal thickness changes after phacoemulsification. Clinical Ophthalmology 2013:7 220

[2]余涵等 .白内障摘出及人工晶状体术后黄斑改变的临床观察. 眼科研究2005年6月第23卷第3期。303

[3] Zolt_an Z. Nagy, MD, PhD, DSC . et al,Macular morphology assessed by optical coherence tomography image segmentation after femtosecond laser–assisted and standard cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2012; 38:941–946.

[4] Brown JC, Solomon SD, Bressler SB et al (2004) Detection of diabetic foveal edema: contact lens biomicroscopy compared with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 122 (3):330–335

[5] Allan A. Hunter, et al .Improving visual outcomes by preserving outer retina morphology in eyes with resolved cystoid macular edema. J Cataract Refract Surg 2014;2-6

[6]胡翠月. 白内障超声乳化和囊外摘出术后黄斑囊样水肿的观察. 国际眼科杂志 2011年 第11卷第11期，2051