输尿管镜术治疗上尿路疾病的研究进展

黄才胜 刘昕 孙毅海

【摘要】随着医疗技术的不断发展，腔镜技术的安全有效性也逐渐提高，并且在患者术中微创操作、舒适度以及术后的恢复过程中起到了很好的保障作用，有效降低患者住院手术的经济成本，因此，其理所当然地取代过去传统的开放性手术。在泌尿系内腔镜技术上，输尿管镜术是一项重大的创新与发展，它很大程度上改变了医疗人员长期以来对患者输尿管及其他部位直观检查必须行开放性手术的治疗概念。在当前对输尿管镜术应用的上尿路结石、肿瘤等疾病的治疗上，输尿管镜术发挥了非常重要的作用。本文对其治疗的方式与进展展开研究，整理综述，以供参考。

【关键词】输尿管镜术;上尿路疾病;研究进展

过去的临床上，通常采用输尿管镜术检查患者的上尿路情况，直至上世纪70年代末，Lyon第一次采用小儿膀胱镜对输尿管下段进行检查治疗后，Perez-Castro又将金属输尿管放入肾盂内或输尿管中诊治病情，自此以后，输尿管镜技术逐渐被越来越多的医疗学者应用于临床的治疗工作中，为更多疾病的患者带来了福音。输尿管镜术之所以得以应用与发展，也依靠了如激光光纤或抓钳在内的相应设备自身的价值与潜力，这所有的一切在过去通常只能采用开放式手术进行治疗^[1]。随后在长时间的应用与实践中，越来越多的医疗人员将输尿管术应用在各种上尿路疾病的治疗上取得了很大的成功，各种上尿路疾病的治疗成功率不断提高，应用范围逐渐扩展到上尿路肿瘤、上尿路结石以及其他的非结石疾病上，对输尿管镜术治疗上尿路疾病展开研究，具有很高的价值意义。

输尿管肾镜

1.1软性输尿管肾镜

软性输尿管肾镜比较细，能够弯曲，同时具备诊断价值与治疗价值。经过操作后可将输尿管肾镜的尖端向上进行160°弯曲或向下进行130°弯曲，于是更好地观察肾盏或肾盂内的病变情况，此外还可以通过碎石仪击碎残石，从而进行治疗。廖文彪等^[2]认为，软性输尿管镜是输尿管碎石术结石治疗的首选方法，并通过很多病例验证了软性输尿管镜在上尿路疾病中，尤其是输尿管碎石术治疗的有效性。

1.2硬性输尿管肾镜

它可分为旁视与直视45°两种角接目镜。直视中的操作需要一定的角度，无法通过超声与气压弹道碎石加以诊断，因此在设计的环节上必须细致。而旁视输尿管肾镜的孔道则是直的，在检查与治疗工作中都有很好的功效。硬性输尿管视角主要有三种，0°，12°以及70°，后两者通常应用在肾盏或是肾盂的检查工作上。在张斌等^[3]人的报道中曾指出，德国的wolf F8-9.8硬性输尿管镜在很多例的输尿管置镜检查临床上都取得了成功，且并没有出现任何一例严重输尿管黏膜损伤的情况，可见硬性输尿管镜具有很高的安全性。

应用于上尿路疾病治疗的输尿管镜术的价值探讨

2.1上尿路肿瘤

上尿路肿瘤的诊断和治疗中，输尿管镜术发挥了非常重要的作用，其在疾病中诊断的指征包括了对不显影或是梗阻的放射检查、对膀胱镜的检查、对单侧上尿路血尿的检查以及发现肿瘤接近的输尿管口的检查等。如果临床上怀疑出现了上尿路细胞癌，可采用逆行性输尿管镜术对其进行常规诊断，Al-Qahtani SM曾对一定的病例行内镜治疗，发现较多的患者需通过内镜治疗，而其余的则还有选用的余地，并且使用逆行性输尿管镜的患者明显多于顺行输尿管镜治疗。在后续的随访工作中发现，上尿路患者移行细胞癌复发的几率较大，其余均有较好的效果。但是，总结上尿路移行细胞癌影响预后的因素，主要包括了肿瘤的位置、大小以及分级情况，并与患者是否能密切配合有关。在Ciccone JM^[5]的观点中，输尿管肾镜还可以作用于患者上尿路移行细胞癌治疗以后的监测，但Kawahara T,Ito H,Terao H^[6]等认为，只要灌流充分，在此前提下检测输尿管造影并未发现肿瘤，那么在患者的术后就不需要通过留置输尿管进行监测。另外，至于非恶性病变等疾病也可以采用输尿管镜对其进行针对性治疗，比如输尿管炎性肿物等，或是息肉的切除诊断，但目前关于这方面报道的文献较为稀少。

2.2上尿路结石

上尿路结石目前是输尿管镜临床运用治疗最为广泛的一种治疗疾病，需要经过碎石器械的配置。随着碎石能源价值和内镜价值的发挥，上尿路碎石术的临床价值也渐渐增大。输尿管镜取石是否成功，关键因素包括了结石的位置、大小、仪器以及医疗人员的临床治疗经验。有资料显示，在早期的成功率最低为57%~97%之间，其中，上段成功率在22%~60%之间，中段成功率在36%~83%之间，下段成功率在84%~97%之间^[7]，由此可见，下段结石情况采用输尿管镜的价值与意义具有很高的优越性，且肾结石治疗也处于不断的发展之中。

在Nita G,Georgescu D等^[8]文献中表示，尽管经皮肾镜技术在治疗2cm以上结石的临床上具有很好的功效，成为治疗方法的首选，但是由于输尿管软镜技术具备了安全可靠、成功率高的特点，所以将其作为针对一些高危人群行经皮肾镜技术治疗的方案也具有很高的可行性。在Bird VG,Kanagararjah P

^[9]的报道中，有一例患有鹿角状肾结石且结石直径约为5cm的高龄女性患者，通过输尿管镜碎石术成功碎石，有效治疗的情况，这说明了输尿管镜技术针对直径较大结石也出现了良好的治疗效果，有了阶段性的治疗进展。

此外，对于一些特殊疾病的结石，输尿管镜术也具备很高的治疗优势。Kawahare T,Ito H^[10]等人的文献中，通过对2例男性肾盂下盏结石患者的研究，采用逆行输尿管镜辅助基础上经皮肾镜碎石术，有效治疗了2例患者的疾病，于是断定了输尿管镜术具有发展潜质。另外，Moufid K,Touiti D,Mohamed L^[11]等也报道了诊断结果为双侧输尿管结石的患者，在接受顺行输尿管软镜钬激光碎石术以后，并没有残石遗留体内，这个研究结果表明，采用顺行输尿管软镜与钬激光碎石术进行结合，尤其是在对无法接受逆行输尿管软镜治疗的患者身上，具有安全有效的方式，微创的治疗形式也为患者带来了很大的心理抚慰^[20]。

2.3非结石病

除了上尿路肿瘤与上尿路结石疾病的临床治疗运用输尿管镜术以外，还有很多非结石病也可以通过接触梗阻与治疗瘘管的形式为患者插输尿管导管，并取出异物。

2.3.1输尿管导管的插入

通常情况下，临床治疗会选取膀胱镜插输尿管导管的形式，但如果患者出现输尿管梗阻或是扭曲的情况，无法将输尿管导管插入，那么可将治疗方式在输尿管镜的直视下插入^[17]。针对一些女性患者，如果切除子宫合并输尿管阴道瘘的非输尿管完全断裂的情况，那么采用以上的方式插输尿管，则可以有效避免接受开放手术治疗，以实现良好的治疗效果。如果在治疗过程中，因置管、输尿管手术等导致输尿管穿孔的情况发生，则要及时插入输尿管导管或者是双J管，尽可能越过瘘孔上方接入肾盂，在4w或6w以后，患者的创口即可自行恢复。如果是一些大型的盆腔手术，为了避免手术过程中损伤输尿管，临床上也可以采用术前留置输尿管导管的方式进行。李思聪^[12]对一些输尿管结石患者的病例进行了较为详细的分析，结果显示，采用输尿管直视下输入导管介导的钬激光碎石术，不但能减少结石移位的情况，有效清除了体内结石，同时还具有手术方便、时间较短、视野清除、损伤较少等优势，临床应用价值非常高。

2.3.2取异物

输尿管镜还有一种明显的功效，就是取出移位输尿管支架管或是折断的器械，比如石蓝^[18]。在桂定文,张青汉^[13]的报道中有提及输尿管软镜和钬激光联合治疗的病例，出现了患者双侧肾积水与肾结石导致单侧输尿管置留，采用上述两种方式联合治疗以后，患者的预后效果良好，因此可总结出输尿管软镜针对输尿管近端导管置留具有良好的效果。而李彦宁,王建华^[14]等文献中提到，针对孤立肾急性肾衰竭的患者采用插输尿管导管时导管打结的特殊情况，也可以通过输尿管镜将打结的导管取出。由此可见，输尿管镜在取异物的过程中发挥了重要的功效。

2.3.3输尿管扩张与切开

采用输尿管镜治疗患者术后输尿管狭窄，比如直视下输尿管硬镜或软镜切开患者的狭窄段，再通过5mm的气囊将导管扩张，从而进行治疗。在手术完成后留置支架，并行肾造瘘管6w，也可以两者皆用。在治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床上，可采用经输尿管镜直视中切开肾盂的方式，或是在导管气囊的引导下电切开，也可以取得很好的治疗效果。对于行腔内切开的方式，要考虑到切开适应征的狭窄段不能超过1cm，或者是患者手术后伤口的吻合位置出现狭窄的瘢痕。具体的切开方法是，将狭窄处显露出来，采用电刀、冷刀以及钬激光全层地切开患者的狭窄部位，同时留置双J管。影响腔内手术的治疗效果也包括了几个方面的因素，如患者的年龄、狭窄处的长度、患者的初发或复发、梗阻情况、肾功能情况、梗阻部位有特殊的血管等等，有相关文献显示，输尿管切开的成功率约为70%左右。

在李彦宁,王建华等的文献中对肾盂输尿管连接部的梗阻患者进行了内镜治疗，包括了行顺行肾盂切开以及逆行肾盂切开。前者采用的是电钩透热的效应，有的患者狭窄部位则采用钬激光切开。而逆行手术通常采用腔内超声，最终的结果显示，与顺行手术相比，逆行手术的总有效率稍高，但在术后并发症的数据对比上来看，顺行手术并发症的出现概率更高，而对腔内超声患者的使用成功率方面的比较无直接的影响。由此可以判断，与顺行手术相比，逆行手术治疗更为安全可靠，且患者的住院时间更短，是一种更适合临床使用与推广的治疗方法。

此外，还可以行狭窄段输尿管气囊扩张术^[15]。这种手术方式运用的较为频繁，因其手术成功率高、不良反应少而受到了很多医疗人员的推崇。具体的操作方式如下：在患者患侧输尿管中插入斑马导丝，同时沿导丝有不透X线标记的气囊导管放置于患者的狭窄部位处，并将造影剂注入于气囊内，保证X线在狭窄段的气囊中部位置，在加压状态下使患者狭窄段得到扩张，将压力控制在2~5个气压中，保持3min后再将气囊抽出，整个过程中用输尿管镜密切观察。如果阻力过大，那么可以多次重复上述的过程，直到在狭窄段成功通过输尿管镜。在手术过程中还要采用压力监测注射器，以达到预防气囊中压力太高而出现破裂的情况

^[16]。在赵恩阳,许广志^[19]的文献中有提及输尿管狭窄患者关于气囊扩张通过的方法，陈述了输尿管镜的直视作用。文献中探讨了一些输尿管狭窄患者经输尿管镜直视下气囊扩张术治疗输尿管狭窄的治疗方法与治疗效果，在方法的应用与效果的对比中得出，经输尿管镜直视下气囊扩张术治疗输尿管狭窄，能够均匀裂开输尿管狭窄段或是其他的瘢痕，并且治疗的扩张成功率非常高，治疗效果较好，产生的不良反应很少，成为了临床上治疗输尿管狭窄的首要选择。

展望

就当前的临床泌尿系上尿路感染的治疗来看，输尿管镜术已然成为了各种泌尿系上尿路疾病治疗的重要治疗方式，尤其是针对一些中下段或腔内发生病变的患者，输尿管镜术更是成为了很多临床医疗人员的首要选择和常规技术。在今后医疗技术与医疗设备的不断发展与更新过程中，关于输尿管镜配备的器械必然在不断的改进与发展中更为完善，产生输尿管镜腔镜内径大幅度减小，或是在安全操作、微创治疗、有效结果等方面的发展趋势，让输尿管镜术在泌尿系各种疾病的治疗临床上发挥更大的价值与作用，帮助患者解决更多身体上和心理上的创伤与痛苦。很多临床医疗人员对输尿管镜术未来的发展前景持有乐观且期待的态度，大家也都相信，在输尿管镜术中，尤其是输尿管软镜术，将会有更多的临床应用价值，在临床上尿路疾病患者的治疗中发挥更多潜在的价值与功效，也在泌尿系疾病的治疗中大放异彩。

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