瘢痕子宫切口妊娠 20例临床特点及治疗分析

罗均

[摘要] 目的：分析瘢痕子宫切口妊娠（CSP）的临床特点，以及治疗方法和效果。方法：选取我院收治的20例CSP患者，纳入时间为2014年6月至2017年6月。分析患者的临床特点，选择合适的治疗方案，评定临床疗效。结果：20例患者中药物保守治疗8例，手术治疗12例，结果显示均成功治愈，有效率达到100%，未出现严重不良反应或并发症。结论：针对CSP患者，应该早期确诊、早期干预，根据病情特点实施个性化治疗，能提高临床疗效、改善患者预后。

关键词：瘢痕子宫切口妊娠；临床特点；治疗；HCG水平

[Abstract] Objective: To analyze the clinical characteristics, treatment methods and effect of CSP. Methods: Selected 20 cases of CSP patients in our hospital from June 2014 to June 2017, the clinical characteristics of the patients were analyzed, the appropriate treatment options were selected and the clinical efficacy was evaluated. Results: In the 20 patients, 8 cases were treated with drugs, and 12 cases were treated successfully. The effective rate was 100%, and no serious adverse reactions or complications occurred. Conclusion: For CSP patients, early diagnosis and early intervention should be carried out, inpidualized treatment according to the characteristics of the disease can improve the clinical efficacy the prognosis of patients.

Keyword: CSP; Clinical Characteristics; Treatment; HCG level

瘢痕子宫切口妊娠是剖宫产的远期并发症，随着我国二胎政策的放开，近年来剖宫产人数有所增加，该疾病发生率也在提升。流行病学研究显示，异位妊娠的发病率为0.45%，在有剖宫产史的异位妊娠中占比6.1%。该类患者的胚胎在瘢痕切口处着床，属于特殊的异位妊娠，诊断时容易误诊为宫颈妊娠、不全流产，如不及时治疗可能诱发大出血，威胁患者的生命安全^[1]。寻找一种安全高效的治疗方案，成为临床医师的关注重点。基于此，本文对我院20例患者进行研究，探讨了临床治疗方法和效果，报告如下：

1资料与方法

1.1 一般资料 选取我院收治的CSP病例20例，时间段为2014年1月至2017年6月。患者年龄位于23-42岁，平均（30.5±4.7）岁；孕次2-5次，平均（3.4±1.2）次；停经时间46-60天，平均（51.6±6.4）天。距离上次剖宫产最短8个月、最长10年，平均（4.3±1.5）年。其中6例患者短暂停经后，阴道出现不规则出血；1例患者行药物流产后，阴道大量出血入院；13例患者停经后没有阴道出血征象，要求终止妊娠入院就诊。

1.2 纳入和排除标准 依据《妇产科学》^[2]，诊断标准：(1)宫腔和宫颈管内无妊娠组织；(2)在瘢痕子宫峡部前壁，可见妊娠囊或混合性包块；(3)子宫和膀胱之间，不见正常的子宫肌层组织；(4)彩色多普勒检查显示切口妊娠的血流灌注丰富；(5)阴道超声探头轻压，未见孕囊从宫颈口水平离开。纳入标准：(1)经超声检查、实验室检查确诊；(2)满足药物治疗或手术治疗指征；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)排除精神病史患者；(2)排除凝血功能障碍患者；(3)排除药物过敏或禁忌患者；(4)排除合并其他妊娠并发症患者。

1.3 临床特点 20例患者中，伴有早孕反应3例、下腹部阵痛4例、阴道不规则出血2例。辅助检查：患者尿妊娠试验呈现阳性，血液HCG呈现阳性，HCG水平在1700-18300IU/L之间，平均（9520±450）IU/L。超声检查可见子宫明显增大，子宫内膜厚度增加8-14mm，宫腔内未见孕囊；瘢痕子宫切口膨大，附着孕囊或混合团块，距离膀胱壁的子宫肌层最薄处不足1mm。6例患者超声提示宫体下段前壁有不均质的低回声团，14例患者超声检查可见子宫下段前壁切口处孕囊，CDFI显示血流信号丰富，其中7例探及原始心管搏动。

1.4 治疗方法 根据患者病情和体质，结合各项检查结果，选择药物治疗方案或手术治疗方案，具体如下：

1.4.1 药物治疗 肌内注射甲氨蝶呤注射液（由澳大利亚 Pfizer Pty Limited公司生产，批号H20090206），剂量按照50mg/m²计算，每周1次。用药期间检查患者肝肾功能、血尿常规，如果必要可以间隔1周后重复使用，总剂量控制在150-200mg之间。同时口服米非司酮片（由北京紫竹药业生产，批号H20010633），每日2次、剂量为50mg，连续用药3天。用药期间监测患者的血HCG水平，并进行超声复查。

1.4.2 手术治疗 (1)宫腔镜刮宫术，辅助应用B超监测，药物治疗后血HCG水平下降，此时在宫腔镜直视下刮宫处理，针对出血量大的患者实施球囊压迫。手术过程：患者予全麻，使用阴道窥器扩张阴道，充分暴露出宫颈，并对宫颈进行消毒清洁；麻痹宫颈管（非常规性），使用棒状宫颈扩张器，对宫颈进行缓慢扩张，直至满足刮宫操作要求；选择规格合适的刮匙，将其轻缓伸入宫腔内，刮出子宫内膜并送去病理检查。(2)病灶切除术，患者予全麻，经开腹或腹腔镜切除瘢痕处妊娠物，然后修补瘢痕组织。(3)子宫全切术，术中子宫破裂大出血，或者其他手术方案失败，实施子宫全切术。手术过程：首先在下腹正中位置切口，从脐下开始、到耻骨联合上缘为止，缝扎盆漏斗韧带、圆韧带，进入腹腔后先探查盆腔情况，充分了解病变范围。其次切断韧带，由于回血量少，一般不需要使用止血钳止血；剪开骨盆漏斗韧带、圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧。然后分别对子宫体、子宫颈进行游离，提起子宫、切开阴道前穹窿，钳夹提起阴道前壁，从切口塞入纱布避免阴道内的积液流出；钳夹宫颈前唇并向上提，沿着阴道穹窿剪开，切除全部子宫。最后缝合阴道断端、盆腔腹膜，检查两侧输尿管，以及各个缝合点有无出血，如无异常连续缝合盆腔腹膜，常规关闭腹腔。

1.5 观察指标 观察临床疗效，判定标准如下^[3]：治愈：临床症状消失，各项体征恢复正常，B超复查显示子宫切口处的包块消失，妊娠试验结果为阴性。无效：临床症状加重，阴道出血增多，血HCG水平增高，B超复查可见胎心搏动。

2结果

20例患者中，药物保守治疗8例，手术治疗12例，包括宫腔镜刮宫术4例、病灶切除术7例、子宫全切术1例。结果显示，患者均成功治愈，有效率达到100%，未出现严重不良反应或并发症。HCG恢复正常用时（6.5±1.8）天，住院时间平均（12.5±3.3）天。

3讨论

3.1 瘢痕子宫切口妊娠

针对CSP的研究显示，在所有异位妊娠患者中，该疾病占比约为6.1%，且近年来具有上升趋势。在发病原因上，是由多种因素共同作用引起的，例如受精卵游走过快，偏离正常着床位置；或者受精卵达到宫腔后尚未发育，下移至切口瘢痕处发生胎盘植入。还有研究称^[4]，子宫切口瘢痕处缺乏肌纤维，胎盘侵蚀后会影响肌层、浆膜层，继而出现子宫破裂、大出血等，增加了死亡风险。一般而言，CSP患者有两种结局：一是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，可能形成前置胎盘、低置胎盘，虽然有可能生长至活产，但胎盘植入的概率高，应该大面积切除子宫。二是妊娠囊在瘢痕处向肌层深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，妊娠早期就可能出血，威胁生命安全。

3.2 临床特点和诊断方法

依据孕囊或团块和妊娠子宫肌层的关系，可以将CSP分为4级：0级未累及肌层，和肌层分界清晰，可以实施药物保守治疗；1级稍累及肌层，和肌层分界较为清晰，可以实施药物+清宫术治疗；2级位于肌层内，和肌层分界不清，但未累及浆膜层，以手术治疗为主；3级侵入浆膜层，并且向膀胱的方向突起。在检查方法上，主要包括超声、腹部B超、MRI、病理检查等。本次研究中，20例患者的尿妊娠试验、血HCG均呈现阳性；超声检查可见子宫增大，子宫内膜增厚，宫腔内未见孕囊，瘢痕子宫切口处附着孕囊。

3.3 治疗方法和效果

在治疗方面，随着科学技术的进展，药物治疗、手术治疗等均有良好疗效，但对于治疗方案的选择并没有统一的标准。应该根据患者的实际情况，选择合适的治疗方式，遵循个性化治疗原则，提高安全性和有效性^[5]。其中，药物治疗以甲氨蝶呤+米非司酮为主，可以抑制滋养细胞分裂，促使胚胎组织坏死、绒毛组织退变。用药期间应该注意，监测患者的血HCG、B超、阴道流血情况。手术治疗类型较多，以局部切除+修补术为例，目前有学者认为是最佳治疗方案，不仅能有效终止妊娠，还能够修补瘢痕缺陷，保留患者的生育功能。文中20例患者药物保守治疗8例，手术治疗12例，结果显示均成功治愈，有效率达到100%。

综上，针对CSP患者，应该早期确诊、早期干预，根据病情特点实施个性化治疗，能提高临床疗效、改善患者预后。

参考文献：

[1] 杨永碧.介入栓塞联合米非司酮治疗瘢痕子宫切口妊娠30例临床分析[J].中国医学创新,2012,09(18):141-142.

[2] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版,人民卫生出版社,2013,03(01)：211-220.

[3] 罗惠瑛,万红芳.瘢痕子宫切口妊娠误诊行药物流产致子宫破裂1例[J].现代医药卫生,2014,30(13):2074-2075.

[4] 于萍,胡碧华,吕柳眉等.中西医结合治疗瘢痕子宫切口妊娠41例临床观察[J].中国民族民间医药,2016,25(11):103-103.

[5] 李灶英.诊治瘢痕子宫切口妊娠的临床研究[J].吉林医学,2012,33(20):4352-4353.