1 例中枢神经系统感染伴有颅内静脉窦血栓形成取栓术患者 的护理

朱思雨 周婷 王红

【摘要】：对1例中枢神经系统感染伴有颅内静脉窦血栓护理，认为护理重点为重视患者主诉、颅内压增高、神经系统局灶性损害的观察护理，做好抗凝治疗的护理、腰穿护理及心理护理，同时做好取栓术前后的护理及健康教育。

【关键词】：中枢神经系统感染；颅内静脉窦血栓；取栓；护理

颅内静脉窦血栓形成是一种少见的脑血管病，年发病率大约为 4/100 万人~5/ 100 万人。其病因复杂，主要分为感染性和非感染性^[1]。研究表明约25%颅内静脉窦血栓形成（CVST）病例由感染导致^[2]。鼻窦的化脓性感染、中耳炎、头面部感染是常见的感染病因；虽然随着大量抗生素的应用，感染性颅内静脉窦血栓形成的发生率明显下降，但由于感染性颅内静脉窦血栓的预后较差，对于感染性颅内静脉窦血栓形成仍要给予足够重视。临床除了重视脱水降颅压、抗感染、调整血压等一般治疗外，特殊治疗包括溶栓、抗凝和抗血小板聚集等。目前随着神经介入技术的进步，血管腔内介入已成为CVST治疗的有效手段之一。2019年07月09日我科收治的1例颅内静脉窦血栓形成患者，经积极治疗和细心护理，取得满意效果，现将护理体会报道如下。

1.病例资料

患者李某，女性，61岁，因“发热、头痛、呕吐10余天”于2018年07月09日步入病房，患者入院前10天出现头痛、头晕伴恶心呕吐，无肢体无力，无视物不清，无意识障碍，家属诉发病前有发热，体温最高37-38℃左右，休息后症状无缓解，伴有间断恶心呕吐，遂至当地医院，入院后查脑脊液：压力240mmH₂O↑，颜色：淡黄色，白细胞0.04*10^9/L，单核70%，多核30%，潘氏试验阳性，脑脊液总蛋白1.85g/L↑，脑脊液葡萄糖2.40mmol/L↓，脑脊液氯化物121mol/L,查头颅MRV：左侧乙状窦血栓形成，予更昔洛韦抗病毒、低分子肝素钠抗凝、脱水治疗后体温恢复正常，头痛及恶心呕吐未见好转，求进一步诊疗转入我院治疗。入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大约3mm，对光反应存在，体温36.5℃，心率82次/分，呼吸18次/分，血压177/90mmHg，四肢肌力5°。颈软，无抵抗，脑膜刺激征未引出。既往史：带状疱疹、高血压病史，患者于07月10日19:29突发言语不清、头痛，予以急查头颅CT示：两侧额颞顶枕叶多发低密度灶，07月11日凌晨突发两次意识不清、口吐白沫、四肢抽搐、伴小便失禁，后患者意识呈昏迷，07月11日14:47行DSA术示：左侧横窦末端及左侧乙状窦、颈内静脉未显影。与家属沟通后行颅内静脉窦取栓术，取出小血栓多枚，术后18:00患者神志转清。07月15日查头颅MRI:两侧额颞顶枕叶多发异常信号，病灶与既往影像大致相仿，结合病史考虑脑膜脑炎，脑膜癌等可能，伴静脉窦部分血栓形成可能。07月17日查脑脊液：压力100mmH₂O，颜色淡黄，潘氏试验强阳性，红细胞总数450*10^6个/L↑， 术前予以低分子肝素，甘露醇，白蛋白，术后加用阿昔洛韦0.5g，甲强龙120mg；保肝、护胃、补钾等治疗，患者于08月10日好转出院。

2护理

2.1术前对症护理

2.1.1颅内压增高^[3]：颅内静脉窦血栓形成的患者因血栓会出现静脉窦闭塞的现象，造成静脉回流受阻、静脉压升高，从而引起脑组织肿胀、淤血，脑细胞变性坏死等现象；与此同时会出现脑脊液吸收功能下降，颅内压升高等。要叮嘱患者多休息，抬高床头15-30°，每小时监测患者生命体征、意识和瞳孔的情况，嘱其保持情绪稳定，保持病房的环境的安静，尽量少低、屈颈、剧烈咳嗽等，便秘时口服麻仁软胶囊，保持大小便通畅。鼓励病人多进水，24小时饮水1500ml，记录患者进出水量，合理补充液体，患者术前24小时入量在2385ml-3110ml，24小时出量在2210ml-2980ml。患者呕吐时，将患者头偏向一侧，有利于清除口鼻腔分泌物，有助于保持呼吸道通畅，床边备有吸痰装置。遵医嘱予以吸氧，使用20%的甘露醇快速滴注、白蛋白脱水降压治疗^[4]。

2.1.2癫痫并发症护理：癫痫是由于大脑皮质静脉回流受阻，导致皮质层充血水肿，甚至出血，容易形成致癫灶而诱发癫痫发作^[5]。（1）保持病室舒适，安静、安全，24h留陪侍人员，尽量避免刺激患者。（2）饮食方面尽量清淡饮食，低盐低脂饮食，少食辛辣刺激的食物，避免使用较硬的食物，（3）床边备有吸痰装置，吸氧装置及压舌板，（4）癫痫发作时，上好床栏，勿用力按压患者的肢体，防止骨折或脱臼，因及时使用压舌板，防止舌咬伤，抽搐停止后，将头偏向一侧，以利于口腔分泌物的流出，吸氧，吸痰，尽可能清除呼吸道分泌物保持呼吸道通畅。（5）遵医嘱予以苯巴比妥、安定等。

2.1.3头痛护理：（1）每日早上、中午、晚上使用疼痛评估量表评估患者是否头痛，头痛时观察的部位、性质及发作形式，有无诱发因素及伴随症状；密切观察及监测其他有关的症状与体征，如：体温、血压、心率等；疼痛发作时嘱其卧床休息，减少下床活动，满足其生活需要，当其主诉疼痛时立即给与关心，采取相应的措施等；（2）尽可能减少刺激因素，患者在休息时提供安静的休息环境，晚上睡觉时，关闭病室的灯及门窗，拉好床帘，创造安静舒适的睡眠环境；（3）饮食方面宜清淡，告知其诱发头痛的食物如：巧克力、含乙醇的饮料、生乳制品等，指导患者无视过量的咖啡，避免进食生冷油腻的食物，戒除烟酒的习惯。

2.1.4抗凝治疗护理：（1）观察患者有无出血的倾向，如便血、牙龈出血等，一旦患者出现出血倾向，应该立即停止使用药物；（2）定期监测患者的凝血功能，在采取抗凝治疗期间临床护理人员尽可能避免静脉穿刺及肌内注射，低分子肝素经过皮下注射以后造成局部皮下淤血则也许与针尖误入肌肉层有密切关系。（3）对患者皮下注 射低分子肝素钠容易发生皮下出血，这也是最常见的不良反 应之一，甚至可能发生皮下血肿硬结、皮肤坏死，而一些患者 会由此产生较大的心理负担，影响疗效^[6]，应告知患者抗凝和血小板治疗的重要性以及也许发生的相关并发症，密切观察患者皮肤黏膜、牙龈、大小便有无出血情况，告知患者切勿进行挖鼻，采取软毛刷进行刷牙等，注射后避免热敷及揉搓穿刺部位。

2.1.5腰椎穿刺护理：脑脊液检查可为CVST的诊断和治疗提供重要信息^[7]。行腰穿术前向患者及家属介绍腰穿术的目的、方法等，消除患者及家属恐惧心理。术后去枕平卧4-6h，防止术后低颅头痛，保持穿刺点干燥，禁浴3天，如有低颅压不适及时通知医生。

2.2术前准备及健康教育 （1）因患者对介入取栓知识缺乏了解，对住院环境的不适应，容易出现情绪的紧张、焦虑、恐惧的情绪。了解患者的心理状态，对患者的年龄、文化程度、家庭支持系统进行评估，了解患者既往有无造影剂过敏史、基础疾病情况，由管床医生向患者及家属介绍取栓治疗的方法及重要性，说明介入手术的风险。患者观看术前视屏，了解患者对手术的前的准备支小情况；（2）完善治疗前常规实验室检查，包括血常规的检查，特别是凝血功能的检查，该患者术前使用低分子肝素钠，术前一日复查凝血功能，心电图检查等；（3）术前一日遵医嘱行会阴部及双侧腹股沟区常规备皮，备皮区域大于15cm，更换干净的病员服，（4）触摸患者双侧足背动脉搏动情况、皮肤温度并做好标记，便与术后作对比；监测意识、瞳孔、生命体征及有无头痛、肢体活动障碍等，做好护理记录；（5）嘱患者治疗前4-6h禁食、禁饮；（6）治疗当天行留置导尿；建立静脉通路两路，输注生理盐水，保持静脉通畅，备术中用药，携带监护仪及输液泵运送患者，向导管室护士做好交接工作。

2.3术后护理

2.3.1术后常规护理 患者从介入室回到病房后，向介入室护士及医生了解患者麻醉的方式、取栓的部位、术中用药、穿刺部位等；连接心电监护仪，患者返室后，意识清楚，双侧瞳孔等大约3.0mm，对光反应存在，心率70次/分，呼吸18次/分，血压152/76mmHg,指脉氧100%，检查患者穿刺部位有无出血、渗血、血肿的情况，观察患者的语言运动肢体活动度的情况；整理好患者的所带回来的管道及床铺，向患者及家属做好术后宣教，术后宣教（1）因患者术中反复穿刺，全身肝素化，穿刺点易出血及形成皮下出血，右股动脉穿刺处安置1kg重沙袋，局部加压包扎6h，（2）体位：患者绝对卧床24h，穿刺下肢制动，避免弯曲，每两小时使用翻身枕协助患者更换卧位，采取平卧位，左侧30°卧位，或右侧60°卧位，侧卧位时用手按压沙袋，避免沙袋的滑落；（3）介入治疗时造影剂用量较大，嘱患者多饮水，24h饮水2000ml，增加造影剂从肾脏排泄，以免引起肾功能损害，遵医嘱予以NS500ml输注，以促进造影剂的排除。

2.3.2术后并发症的观察与护理 （1）颅内出血：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、肢体及语言功能的变化，如发现患者突然头痛或意识淡漠，首先考虑有无颅内出血发生，已立即通知医生，必要时行CT检查。该患者术后神志清楚，双侧瞳孔等大约3.0mm对光反应存在，医嘱予NS30ml+亚宁定100mg泵入，控制血压，血压波动在123-156/62-88mmHg，尼膜同0.4mg持续泵入，解除血管痉挛，（2）防止下肢血栓： 随年龄 增长血管逐渐退变，血管内膜受损增加，产生促凝物质增加;老年患者合并心脑血管病，血液呈高凝状态，容易形成下肢深静脉血栓^[8]。观察患者穿刺处远端皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动情况，了解有无肢体疼痛、感觉异常、活动障碍等现象。早、中、晚饭后30min进行踝泵运动，每次15-30min；术后48小时每日进行气压治疗20min，下肢肌力训练30min；床边交接班，测量双侧足背动脉搏动及皮温情况，并做好仔细记录。

2.3.3术后用药的护理 1）使用甲强龙药物的护理：因甲强龙属于糖皮质激素类药物，在用药前应严格掌握药物的适应症及禁忌症，仔细询问病人既往以确定有无以下禁忌症：a对肾上腺皮质激素类过敏史，b未能控制的感染，c严重的精神疾病，d严重的高血压、明显的糖尿病及活动性消化性溃疡。在使用前应抽血检查肾功能及血电解质有无异常。药物应现配现用，充分溶解药物，避免浪费，造成计量不准确，使用甲强龙的不良反应：应激性溃疡、消化道出血、水电解质紊乱、诱发糖尿病、感染。用药后应重视病人主诉，发现异常及时处理，注意观察患者大便颜色有无异常，饮食宜清淡，鼓励患者多食含钾、钙的食物，如香蕉、橘子、牛奶等，定期检查水电解质，治疗期间监测血糖变化，指导患者有效咳嗽排痰，做好导尿管的护理，多饮水，定时翻身，预防感染。2）使用阿昔洛韦的护理：肾损害者接受阿昔洛韦治疗时应检查肾功能。免疫功能不全的患者接受阿昔洛韦治疗时，可发生血栓形成、血小板减少性紫癜、溶血、尿毒症综合症、并可导致死亡，定期检查水电解质。急性或慢性肾功能不全者不宜用本品静脉滴注，因为滴速过快时可引起肾功能衰竭，所以静脉滴注时宜缓慢，否则可发生肾小管内药物结晶沉淀。静脉滴注后2小时，尿药浓度最高，嘱患者多饮水，防止药物沉积于肾小管内。阿昔洛韦药液呈碱性，与其他药物混合容易引起pH值改变，应尽量避免配伍使用。

2.4出院指导 CVST患者治愈后需要终身复查，嘱患者及家属必须遵医嘱严格按时、按量服药，出院后继续口服抗凝药物，遵医嘱定期复查凝血时间，密切观察有无出血倾向，如：牙龈、皮肤黏膜、鼻出血以及有无血尿、便血等，指导患者用软毛牙刷刷牙，不要挖鼻。指导清淡易消化饮食，多食新鲜水果蔬菜，多饮水，保持大便通畅。加强营养，增强体质，避免感染。因患者仍有吞咽困难等后遗症，指导患者家属坚持为患者进行吞咽功能训练，注意劳逸结合，促进功能康复。

3总结

在护理中枢神经系统感染伴有颅内静脉窦血栓行取栓术的患者时，不仅要求护士应具备扎实的专科护理知识和操作技能外，还应具有较高的责任心，追踪专科护理的进展，认真做好临床观察工作，有效落实护理措施，为患者提供优质、专业的护理服务。

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第一作者简介:朱思雨,女,本科,护士;单位:南京医科大学附属脑科医院脑血管病救治中心