肝胆外科手术后胆漏的对策有哪些

李宇

胆漏是一种比较常见的症状表现，在肝胆外科手术后比较常见。由于肝胆外科手术中往往需要对胆道系统进行显露、切开、引流、缝合、吻合等操作，均可能造成胆汁排出通道的狭窄、渗漏、愈合不良等情况，进而形成胆漏。引起胆漏的原因有很多方面，因而在处理对策上也有所差异。对于渗漏到腹腔内的胆汁，及时有效引流后，能避免对患者造成明显伤害，而如果不能适当处理，可能引起盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎等并发症，甚至威胁患者的生命安全。所以，对于肝胆外科手术后胆漏的情况，需要明确具体发生原因，进而采取有效的对策进行处理。

什么是胆漏

胆漏一般是在肝脏或胆道手术后容易发生，可能是正常的术后并发症，例如肝切除术后断面出现胆漏。也有可能是胆道解剖变异、术中粘连、炎症较重、电热传导损伤等引起的手术意外。胆漏通常在手术后短期内出现，且发生较为迅速。胆漏可能引起明显的胆汁性腹膜炎，出现腹痛、发热、黄疸等症状表现。胆漏主要是胆汁向腹腔内漏出，但是并没有形成瘘管。胆漏可在创伤性手术后几天内发生。如果胆漏是由于迷走胆管损伤、副肝管损伤等引起，漏出量不多，可在几天内自行停止。而如果胆总管、肝总管损伤，漏出量会很大，如果不能及时处理，可能会危及患者生命。

肝胆外科手术后胆漏的原因

肝胆外科手术后胆漏的原因有很多方面，其中主要的发生原因，在于对病变位置病理及解剖因素认知不足，以及手术操作技术不当等。在肝胆外科手术中，需要对胆道进行显露或缝合的操作，因此如果手术操作不当，容易破坏但到系统完整性。如果胆道缝合比较粗劣，会对胆道愈合产生影响。如果手术解剖不熟练，将引起胆道副损伤、血运障碍等。这些原因都可能引起术后胆漏的发生。虽然在胆道外科常识中，已经纳入了很多胆道外科手术的细节和技巧，但是在实际手术操作中，仍有可能被忽略。

例如，在肝外伤急诊手术肝破裂修补中，手术忽略了探查肝破裂位置胆管损伤，只进行了肝破裂修补止血的操作，因而术后发生了胆漏。此外，对手术认知和应变能力不足，也可能引起术后胆漏的发生。对于病变位置的解剖因素和病理认识不足，没有准确辨认手术位置正常和异常解剖。例如胆囊切除手术中损伤胆管，没有妥善处理残端，胆汁术后胆漏发生。手术中没有放置引流管，术后发生胆汁性腹膜炎等。肝内结石的患者，采取肝实质切开取石术，术后将切开肝内胆管及肝实质原位缝合，术后发生了胆漏，主要是由于胆管出口狭窄造成的。

肝胆外科手术后胆漏的对策

在肝胆外科手术后胆漏的处理中，应当对多方面的因素进行综合考虑。通常情况下，只要胆汁能够通常引流，且未发生腹膜炎，就可以进行保守治疗。如果引流量较大，同时存在局限腹膜炎，可以采取腹腔和胆道双引流的方法，如鼻胆管引流、经十二指肠镜置胆道支架引流、经皮肝胆管穿刺引流等。如果引流量较大，同时存在多个腹腔间隙积液感染，或弥漫性腹膜炎等，可再次行手术引流。一般在肝胆外科手术中，都会留置腹腔引流管，因此对手术早期发现的胆漏，只要腹腔引流管通常，在修复手术创面后，胆漏就能够愈合。这是因为保证了畅通的引流后，胆漏范围会逐渐局限化，最后自行愈合。

在肝胆外科手术后，可能出现无症状膈下积液，有时候积液的性质难以通过CT检查或B超检查确认，不能明确具体类型时，可以使用动态放射性核素肝胆显像检查。肝胆术后形成包裹性膈下胆汁积液的情况，可采取经皮穿刺引流的方法处理。如果行胆总管探查的患者，之后出现反复的腰背疼痛、腹胀、寒颤、高热等，需要考虑是否发生腹膜后胆漏。可以早期手术进行胆汁引流，或经十二指肠镜置鼻胆管引流，或采取胆管内支架引流的方法，都能够取得较好效果。对此类患者关键在于早期及时引流，尽早处理以免发生更严重的后果。

结论：在肝胆外科手术后，胆漏是一种比较常见的并发症。而患者术后发生胆漏的原因有很多方面，需要加以注意。根据患者不同情况，及时采取有效的对策进行处理，以保证患者的安全。