提高静脉采血成功率

李宗翼 黄温雅 温数通讯作者

摘要

[目的]探索提高静脉采血成功率的办法，以减轻患者痛苦及穿刺并发症，减少客户侯检时间，促进医患和谐。[方法]成立护理专案小组，通过对护士加强静脉采血过程中的技巧管理培训，对我科2018年3月1日到2018年7月1进行静脉采血患者共8979例穿刺成功率，成功穿刺达99.6%，有效提升了穿刺成功率，提高护理服务满意度。[结果]静脉采血成功率从96.3%提升至99.6%，取得明显效果；平均侯检时间从3.54±1.27min，改进后时间2.13±1.05min；患者满意度从75.20%提升至96.43%；并发症情况也得以改善。[结论]通过护士相关技巧培训，先进穿刺理念及设备的运用，能有效提高静脉采血穿刺成功率，减少并发症发生，减少侯检时间，增加患者满意度。

一、专案背景与现状

静脉采血是临床基础工作，好的血液标本有利于医生尽快识别病情，尽快锁定治疗方案，减轻患者痛苦。实践操作中，由于献血者自身因素及护士操作不规范、管理不到位等，会导致采血失败，不仅增加患者感染几率，耽误操作时间，也容易造成患者心理负担，甚至引起医护患矛盾，影响医院品牌形象。有研究指出^[1]，影响静脉采血失败的原因主要包括献血者体型、血管细、年龄、不良情绪等，同时护理人员技术差、应变能力差等方面。世界卫生组织采血指南强调，按照标准程序操作，包括预先准备工作、选择合适地点、质量保证、人文关怀四方面，能有效规避风险，达到安全采血目的。我科2017年7月-12月健康体检客户穿刺调查发现，总计20463例客户成功率为96.3%，为提高穿刺成功率，特展开本专案改进。

二、选题理由

回顾性统计发现，我科2017年7月至12月进行健康体检客户穿刺调查，共计20465例。7月体检者2724例，成功率97%；8月体检者2125例，成功率96.7%；9月2307例，成功率96.4%；10月1863例，成功率95.7%；11月4523例，成功率96.3%；12月6923例，成功率96%。平均成功率为96.7%，失败率为3.3%。

其中，失败的675例体检者，出现皮下出血/局部血肿者有657例，占97.3%；

晕针/晕血12例，占17.8%；局部皮肤过敏反应4例，占0.6%；误穿刺入动脉2例，占0.3%。

因采血失败，导致不良事件层出不穷，且皮下出血/局部血肿者较多。鉴于上述原因，我科决定成立专案改善小组，通过护士穿刺技巧培训、采血设备改良、流程优化、科室环境改善等，以提高护士穿刺成功率，降低不良事件发生率，减少侯检时间，提高客户满意度。

三、成立专案改善活动小组

小组成员由健康体检中心主管护师、护师7人组成，小组每月开会1次，对各个阶段的活动进行总结、评价。成员详见表1：

表1：专案改善活动小组成员
成 员	组内职务	职 称	部门	主要承担的工作
邓艳红	组长	主管护师	健康体检中心	组织、策划、分工、培训、追踪
李宗翼	组员	主管护师	健康体检中心	协调、指导、评价、追踪
黄淑娟	组员	护师	健康体检中心	协调、指导、评价、追踪
温数	组员	主管护师	健康体检中心	收集资料、制作幻灯片
甘小霞	组员	护师	健康体检中心	督查、活动措施落实
吴雨节	组员	护师	健康体检中心	活动措施落实
蔡海珠	组员	护师	健康体检中心	活动措施落实

四、活动进度表

专案改善活动从2018年3月启动，到2018年6月底完成，预计为期4个月，专案改善活动进度见表2。

表2：专案改善活动进度表

月 份 周次 步骤

3月

4月

5月

6月

责任人

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

主 题选定

全体人员

制 定进度

全体人员

现 状把握

邓艳红、李宗翼

目标设定

全体人员

原因分析

全体人员

确定要因

全体人员

对策实施

全体人员

效果确认

邓艳红、李宗翼

标准化

邓艳红、李宗翼

总结交流

李宗翼、温数

（注：虚线箭头表示预期的时间进度，实线箭头表示实际的时间进度）

五、现状调查

1.收集资料

通过信息系统收集健康体检中心2018年3月-6月名客户进静脉采血数据，统计3月份体检者2317名，4月份献血者2144名，5月份体检者2322名，6月份体检者2196名，共计8979名客户。成立护理专案小组，对护士加强静脉采血过程中的技巧管理培训，通过原因分析并采取相应整改措施，共干预4个月。专案小组采取具体措施如下：

（1）穿刺技巧培训：每周开例会，开展理论知识培训，包括穿刺部位选择、进针办法、封管、注意事项、穴位辨识等问题。指导护师根据不同体型患者进行针对性穿刺，如肥胖者掌握头静脉、肘正中静脉、贵要静脉触摸方法，进针点宜选取血管明显、深度加深，正对血管；如瘦弱者，宜选择血管走向直、位置固定的血管，进针角度宜小、斜刺平行进入，速度宜慢^[2]；如小儿，避免失败率较高的肘前区域，选头皮静脉、手足浅静脉穿刺，正确辨别血管，静脉多为蓝色，对于较胖小儿，选择走向直、触摸软、易被压瘪的血管。每半个月进行情景模拟演练，由主管护师对组员一对一培训，采用含茎树叶进行培训，因树茎更接近人体血管，取材简单易行。学习前沿知识并提取科学方法进行实践，包括快速小角度直刺法（针尖斜面向上，在血管上方与皮肤呈5°-10°角，快速冲击式直刺^[3]）、蝶式体位联合股三角体表投影法（针对小儿，取仰卧蝶位，使得双下肢展翅，双足底相对，找准双侧腹股沟中部显露一示指腹大小凹陷为股三角体表投影点^[4]）、标识定位法（用碳素笔或记号笔在静脉正上方皮肤表面作标识^[5]）等。每次模拟结束后，护师进行自我总结，主管护师针对其疑惑一一解答及纠正。

（2）设备改良：①采血针改良：结合最新理念，进行设备改良。运用可调控式静脉采血针^[6]，有效控制采血量，更可靠与便捷，连接软管的设计减少长期按压、反折而让采血停止的概率；②压迫止血改良：可采取平行并上臂伸展，用无菌棉球压迫止血5min^[7]，或采取自制小纱布卷按压穿刺部位，拔针时将自制纱布球方向与血管走向平行，能将皮肤及血管的穿刺点一起压紧，促进针眼闭合^[8]；③其他：如局部加温、垫枕高度调整、双止血带结扎等。

图1 改良静脉采血针

（3）多学科联合：联合我院身心科，选取中级职称以上心理医师配合护士对客户进行心理疏导，评估患者有无晕血、晕针史。针对潜在紧张型患者，以温和态度，轻柔操作安抚；对于焦虑型，明确告知采血目的、流程、安全性；对年龄较小者，采用转移注意力办法或表扬鼓励法，建立其信心^[9]。

（4）风险管理：静脉采血风险主要来自于管理不当、护士经验不足/态度差、体检者无耐心/晕血晕针3方面。根据上述情况，调整我科管理制度。首先，制定应急预案，对采血可能遇到的低血糖、晕针晕血、职业暴露等现象明确护理原则，准备急救设备，随时备用；其次，定期开展护士穿刺技巧培训，端正其态度，落实以人为本的护理理念；然后，营造良好采血环境，准备好休息椅让体检者候检，及时清理地面污渍血迹，维持排队秩序；最后，优化采血流程，做好三查七对，关心体检者，尊老爱幼，微笑服务^[10]。

2.问卷调查

（1）患者问卷调查

调查8979例体检者年龄、文化、体重、身高、有无基础病、晕血晕针，穿刺并发症等情况。记录体检者对护理满意度情况，平均候检时间。发放问卷8979份，回收问卷8979例，有效率100%。

改进前，2017年7月1日-12月1静脉采血20465例，平均成功率为96.7%，失败率为3.3%。失败的675例体检者，出现皮下出血/局部血肿者有657例，占97.3%；晕针/晕血12例，占17.8%；局部皮肤过敏反应4例，占0.6%；误穿刺入动脉2例，占0.3%。

表3：静脉采血失败原因汇总

静脉采血失败原因	次数	百分比（%）	累计百分比（%）
体型偏胖	95	14.07%	7.04%
体型偏瘦	92	13.63%	13.85%
晕血	99	14.67%	21.19%
晕针	87	12.89%	27.63%
体检者心理素质差	111	16.44%	35.85%
护士技术不过关	99	14.67%	43.19%
护士抗压能力差	92	13.63%	50.00%
合计	675	100%	100.00%

图2：静脉采血失败原因帕拉图

六、改善目标

目标设定值：计算小组能力为80%，从柏拉图中可以得出改善重点为43.19%，小组能力：（5*2+2*4+1*2）/5*100%=80%，通过计算

改善值=（现况值×小组能力×改善重点）×100%=（96.3%×80 %×43.19 %）×100%= 3.3%

目标值=现况值+改善值=96.3%+3.3%=99.6%

得到目标值为99.6%。因此设定本专案改善目标为至2018年7月，静脉采血成功率为99.6%。

七、原因分析

人

物

体检者体型偏胖、偏瘦

宣教不规范

护士抗压能力差

静脉采血失败原

因

静脉穿刺技巧不够

无穿刺、压迫止血改良设备

体检者心理素质差

培训不足

科室候检室环境不够温馨

无风险

规避机制

无精细考核制度

专科知识培训不到位

无健全采血制度

环

法

图3：静脉采血失败原因鱼骨图

八、要因论证

针对静脉采血失败的末端原因，进行要因论证，确定主要原因，见表4。

表4：静脉采血失败末端原因

序号	末端原因	要因确认	是否为主要原因
1	护士缺乏专业技巧	低年资护士专业知识缺乏	是
2	人力资源不足	工作量大	否
3	沟通能力欠佳	缺乏静脉采血专业指导导致体检者遵医行为率不高	否
4	责任心不足，重视度不够	缺乏良好服务意识	否
5	护士抗压能力差	缺乏良好应对能力	是
6	体检者心理素质差	缺乏良好应对能力	是
7	无健全采血制度	缺乏健全采血制度	否
8	无风险规避机制	缺乏明确相关风险规避机制	否
9	科室环境不够温馨	未更新科室环境	是
10	无穿刺、压迫止血改良设备	未引进最新设备	是
11	体检者体型偏胖或偏瘦	患者BMI指数不在正常范围内	否
12	无详细考核制度	护士业绩考核制度不够详细	否

注：主要原因通过真因验证查检表选出，主要原因通过“三现原则”确定为真因。

九、对策拟定及实施：

针对分析的主要原因制定了对策和具体措施，见表5。

表5：随访服务改进方案及对策实施

序号	要因	对策	目标	措施	完成时间	负责人
1	护士缺乏专业采血技巧	对科内护士进行理论培训和考核	科内护士对采血知识掌握95%以上。	由专案小组成员每季度对科内护士进行采血知识的培训和考核	2018年6月	全体组员
2	护士抗压能力差	定期组织科内活动放松	护士抗压能力提升	科内每月组织聚会，每季度大聚会	2018年6月	全体组员
3	体检者心理素质差	多科室联合指导	体检者平常心应对采血	身心科心理师配合采血时对体检者心理疏导	2018年6月	全体组员
4	科室环境不够温馨	改善科室设施	科室温馨有爱	购置新椅子，改善候检流程	2018年6月	全体组员
5	无穿刺、压迫止血改良设备	引进改良采血针及压迫止血新技巧	新设备得以政策运用	引进最新采血针，配合最新采血技术与压迫止血方法	2018年6月	全体组员

对策1：对科内护士进行理论培训和考核

每周开例会，开展理论知识培训。

每半个月进行情景模拟演练，由主管护师对组员一对一培训

学习前沿知识并提取科学方法进行实践。每次模拟结束后，护师进行自我总结，主管护师针对其疑惑一一解答及纠正。

对策2：定期组织科内活动放松

每月组织小型聚餐，畅谈工作及生活压力；

每季度组织1次大型活动，以放松为主；

对策3：多科室联合指导

联合我院身心科，选取中级职称以上心理医师配合护士对客户进行心理疏导.

多维度评估患者有无晕血、晕针史。

针对潜在有心理问题者，通过交谈、转移等新方式拿走其担忧。

对策4：改善科室设施

购置新椅子，清理污渍垃圾，更换旧的桌椅以温馨色为主。

流程改造，优化候检流程，管理排队秩序。

对策5：引进改良采血针及压迫止血新技巧

采用可调控式静脉采血针。

用无菌棉球压迫止血或自制小纱布卷按压穿刺部位。

局部加温、垫枕高度调整、双止血带结扎等。

十、效果确认

（1）通过对策的实施后，统计2018年3月-6月，8979例静脉采血成功率、从96.3%提升至99.6%，取得较好效果。

表6：改进前后静脉采血成功率对比

组别	总例（n）	成功例数/比例（n/%）
改进前	20465	675（96.3%）
改进后	8979	36（99.6%）
X2		17.274
P		0.0308

（2）改进前后，体检者并发症发生情况，改进前皮下出血/局部血肿者有657例，占97.3%；晕针/晕血12例，占17.8%；局部皮肤过敏反应4例，占0.6%；误穿刺入动脉2例，占0.3%。

改进后，体检者共计36例采血失败，皮下出血/局部血肿10例，占据27.78%；晕针/晕血25例，占69.44%；局部皮肤过敏反应1例，2.78%；误穿刺入动脉0例。两组数据具有统计学意义。见表7。

表7：改进前后采血失败并发症发生情况对比

组别	总例（n）	皮下出血/局部血肿（n/%）	晕针/晕血（n/%）	局部皮肤过敏反应（n/%）	误穿动脉 (n/%)
改进前	675	657（97.3%）	12（17.8%）	4（0.6%）	2（0.3%）
改进后	36	10（27.78%）	25（69.44%）	1（2.78%）	0
X2		27.445	17.192	11.677	9.765
P		0.0021	0.0315	0.0721	0.638

（3）改进前后，体检者对护理服务满意度，从75.2%提升至96.43%。

表8：改进前后患者依从性比较

组别	总例 （n）	满意 (n/%)	一般 (n/%)	不满意 (n/%)
改进前	20465	15291（74.72%）	98（0.48%）	2070（24.8%）
改进后	8979	8617（95.97%）	41（0.46%）	321（3.58%）
X2		29.745	15.962	18.664
P		0.0034	0.0479	0.0456

（4）改进前后，体检者候检时间，平均侯检时间从3.54±1.27min，改进后时间2.13±1.05min，差异具有统计学意义。

表9：改进前后体检者平均侯检时间比较

组别	总例 （n）	平均候检时间 （min）
改进前	20465	3.54±1.27
改进后	8979	2.13±1.05
X2		18.224
P		0.0303

十一、标准化

1.制定了7个护工岗位职责。

2.制定一套采血护理风险管理流程。

3.完善了我科采血制度、科室环境。

4.引进了最新技术与理念。

参考文献：

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江秀琴，洪清慧.护理风险管理在体检中心静脉采血中的应用[J].解放军护理杂志， 2015，32(11):44-46.

通讯作者简介    

1、姓名:温数

2、性别:女

3、1983.7.28

4、民族 汉

5、籍贯:广西百色

6、学历 :在职本科

7、职称:主管护师

8、研究方向 

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