耳廓角化棘皮瘤 1例

乔仲伟 1 陈滨 1 王述宁 1 王星 1 王俭博 2 史金龙 2

关键词 角化棘皮瘤；癌变；手术；切口

角化棘皮瘤是一种少见的皮肤肿瘤，具有自愈倾向。多发生于人体日光暴露部位，中老年人好发，好发于面颈、手背等暴露部位，组织病理学表现为类似鳞状细胞癌。治疗常用手术、激光冷冻等方法。1950年以后才将单发型角化棘皮瘤确定为独立疾病^[1]。相对于其他部位角化棘皮瘤相关文献报道，耳廓角化棘皮瘤则报导较少。下面将我科近期实施手术的老年患者、耳廓较大角化棘皮瘤并且术中采用切口皮瓣游离缝合的病例报导如下：

1 临床资料：

患者，女性，79岁。因“左耳廓发现肿物1月”入院。患者1月前，无意间发现左耳廓生长肿物，当时如米粒大小，无疼痛及其他不适，患者经常掻抓该局部肿物。近1月来，该肿物逐步长大。患者否认结核病及遗传病史。体格检查：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，系统检查未见异常。专科检查：左耳廓背面靠近耳廓缘可见黑褐色半圆形肿物，大小约2.0cm×2.0cm，表面凸凹不平，基底较大，活动度欠佳。耳廓未见明显畸形。如图1-2。术前考虑到患者局部肿物较大，与耳廓软骨关系不祥，完全切除后，由于张力作用局部皮肤直接缝合困难较大，顾考虑局部皮瓣转移或游离切口周边皮瓣缝合。治疗：手术采取局麻进行，肿物基底及周围皮肤给予利多卡因浸润麻醉，采用尖刀将肿物及可疑周边彻底切除，肿物未侵犯耳廓软骨，故耳廓软骨予以保留。肿物切除后，创缘较大，不能直接缝合。考虑到患者年纪较大，且耳廓周边无肌肉组织，转移皮瓣存活困难。故采用游离切口周边皮肤减张缝合，在切口上下分别距创缘1cm平行切开正常耳廓皮，分别缝合切口皮肤。关闭创面，耳廓外形保留满意。如图3-4。术后病理回报：角化棘皮瘤。如图5-6，随后经拆线、换药，局部皮肤愈合良好，随访至今，未见复发。如图7-8。

图1 图2 图3 图4

图5 图6 图7 图8

2 讨论：

角化棘皮瘤（keratoacanthoma,KA）是一生长速度较快的皮肤鳞状细胞增生性肿瘤，绝大部分KA未经治疗可自行消退，其消退原因尚未有明确定论^[2-3]。本病多见于中老年人，男性多见于女性。目前认为本病可能起源于毛囊，其消退与毛囊周期密切有关，其细胞增值、分化和凋亡是癌基因、抑癌基因等多基因参与复杂过程，对于KA与鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）的鉴别诊断尚未有足够敏感和特异性标准。镜下见唇样上皮包绕，瘤体与间质间境界清楚，倾向于诊断KA，棘皮瘤、鳞状细胞癌与正常皮肤存在差异性表达基因，证实两者具有独特的分子特征及各自明显的病理特征。并切KA从SCC完全分离出来，认为KA是一种独特的肿瘤。程校衔通过分析144例角化棘皮瘤患者的临床及组织病理很短符合情况：组织病理检查前诊断率为44.4%，误诊率为45.8%，最长误诊为SCC；并提出对于KA与SCC的鉴别，必须综合临床和组织病理的各项特点，提高诊断率，减少误诊及过度治疗。随着皮损逐渐消退，增生的皮肤趋于平坦，角质栓消失，其下间质纤维化。KA无论临床或组织表现，同皮肤鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），尤其是分化良好的SCC难以鉴别^[4]。诸多学者对其是否为一独立疾病抑或为SCC亚型，进行了深入细致的研究，但观点各异^[5-6],在众多亚型中，孤立型KA,最常见，皮损表现为平滑、半球形结界，肤色或淡红色，中央为充满角质凹陷，似火山口状。数周内 快速增至1-2cm或更大，通常半年内自行消退，留有轻度凹陷的萎缩性瘢痕。本次病例属于孤立性KA。其他几种亚型包括（1），多发性KA（multiple keratoacanthoma），本型常称为Ferguson Smith型多发性自愈性KA，不常见 ，发病年纪较早，可发生于全身各处（2）发疹性KA（eruptive keratoacanthoma），罕见，皮损由众多直径在2-7mm半圆丘疹组成，中央角化，可波及口腔粘膜及喉部，伴剧烈瘙痒。（3）离心性周边型KA( keratoacanthoma centrifugum marginatum),极罕见。以边缘显著扩张为特征，直径可达20cm，无自行消退趋势，并明显破坏组织。单发型KA首选手术切除，甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶和舶来霉素皮损内注射也取得满意疗效。多发型KA可外用5%咪喹莫特霜，泛发性发疹型KA和边缘离心型KA可选用维A酸系统治疗。边缘离心型可采用手术切除治疗，无法手术的边缘离心型和泛发性发疹型采用维A酸系统治疗，KA肿物较大不适合外科切除时，可采用放疗，并密切随访。大多数KA可以自愈，但由于消退时间长短无法确定，且有恶变报道

^[7]。对于单发另外，本次病例耳廓KA面积较大，直接缝合困难，故采用切口周围皮肤游离后再创切口缝合，减张效果明显，适合于年级较大，移植物不易存活患者，值得推广。

参考文献：

[1] 赵辨.临床皮肤病学[M].第3版.南京：江苏科学技术出版社，2001：1122

[2] 陈仕胜.角化棘皮瘤10例临床与病理分析[A].浙江省医学会皮肤病学分会.2015年浙江省皮肤病学学术会论文汇编[C].浙江省医学会皮肤病学分会：浙江省科学技术协会，2015：2

[3] Rosai J,sa回允中.外科病理学[M]北京：北京大学医学出版社，2006

[4] 刘冰梅，程雪，邢荣贵。角化棘皮瘤消退机制的研究进展[J]，实用肿瘤学杂志，2017，31（1）：83-87

[5] sanchez Yus ES Simon P，Requena L,et al.Soliary keratoacan-thoma；a self-healing proliferation that freqnently becomes malignant[J],Am J Dermantopathol，2002，22（4）：305-310