1 例 15 岁感染性心内膜炎伴肝动脉瘤患者护理体会

刘婕 1 魏新华 2 唐成艺 3 谢徐萍 4 △

感染性心内膜炎常常并发其它脏器栓塞，栓塞事件是最常见的严重并发症之一^[1]

我科收治1例15岁女性患者主因感染性心内膜炎，合并多瓣膜病变、伴肝动脉瘤患者，现护理体会如下：

1 临床资料：

患者女性15岁，因感冒发热咳嗽伴喘累2月，出现左侧腰部及左下腹疼痛，于当地医院诊断：感染性心内膜炎、主动脉瓣脱垂伴重度反流、主动脉瓣二叶畸形，予以抗头孢替安、青霉素、万古霉素抗感染等治疗，血培养提示：戈登链球菌，治疗一周症状未改善，于2020年1月1日来我院就诊。查体：皮肤及粘膜正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿。全身浅表淋巴结无肿大。听诊二尖瓣区收缩期2/6吹风样杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期3/6级杂音，肝脏查体、脾脏，右侧肾区无叩击痛，左侧肾区叩痛明显。左股动脉搏动可扪及。辅助检查：白细胞9.61×10⁹/L，全程C反应蛋白55.51mg/L，心脏彩超：主动脉瓣脱垂伴重度反流、主动脉瓣上赘生物。全腹部增强CT提示：左肾后段改变，左侧髂总髂外动脉闭塞。头颅MR检查：双侧额顶叶、半卵圆中心、散在异常信号影。1月14日腹部CT提示：脾脏低密度影；增强CT提示：脾梗死。1月23日增强CT结果提示：肝动脉瘤进一步增大，肝左动脉局部呈瘤样扩张，大小23.4mm×21.1mm×21.2mm。于2月2日CT提示：肝左动脉局部呈瘤样扩张，大小37mm×31mm，边缘欠规则。

^{图1：术前腹部增强CT}

^{1.3诊疗经过：入院诊断：1.感染性心内膜炎，2.心内膜炎伴主动脉瓣脱垂3.二尖瓣关闭不全4.三尖瓣关闭不全5.心功能Ⅳ级6.肺部感染7.脾梗死8.左肾梗死 9.左侧髂外动脉栓塞10.颅内感染11.肝动脉瘤。遵医嘱给予头孢呋辛钠TID抗感染，万古霉素BID抗感染，增加心肌代谢等对症治疗，择期手术。治疗一周后在气管插管全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣置换术+主动脉瓣机械瓣置换术+赘生物清除术。术中可见：瓣膜毁损伴大量赘生物形成，明显关闭不全，切除病变部位植入人工瓣膜。}术后患者心功能恢复情况较好，术后继续给与万古霉素和第三代头孢抗感染加强拍背排痰等治疗。血培养5d结果无细菌增长。CT提示动脉瘤增长速度快，随时有破裂的风险，并定于2月4日在局麻下行肝动脉造影+肝动脉瘤栓塞术。

2.换瓣围手术期的护理：严密观察生命体征：观察四肢温度变化情况，注意保暖。注意观察患者有无栓塞症状，及时发现栓塞现象及有无心力衰竭等症状；感染性心内膜炎病菌血症为持续性，无需在发热时采集血培养，采集２套阳性率明显高于１套,^[2]；用药护理感染性心内膜炎细菌常深居赘生物，注意观察用药时的不良反应：红人综合症、肾功能损害^[3]。万古霉素给药途径为主要静脉滴注给药, 其对组织有强烈的刺激性, 防止局部皮肤组织坏死，保护静脉用药前要给予水凝胶敷料或是喜疗妥顺血管方向涂擦，如果发生外渗等情况立即停止输液，重新穿刺，肿胀部位给与50%硫酸镁湿热敷能减轻炎性反应^[4]；饮食少食多餐，进食富含高维生素，高蛋白的食物，高纤维的食物，保持大便通畅。准确记录出入量，适量补充水分，维持电解质平衡。术后气管插管期间妥善固定导管，可用手套式约束带约束肢体防止拔管^[5]，做好气道湿化，定时给予排痰叩背，促进痰液排出，防止肺不张及相关性肺炎发生；引流管定时挤压引流管，防止堵管，观察颜色及量，观察有无活动性出血。术后华法林抗凝治疗，期间PT-INR波动在1.09-2.89之间。术后患者心功能恢复情况较好，1月23日增强CT结果提示：肝动脉瘤进一步增大，较前增长速度快，随时有破裂的风险，并定于2月4日在局麻下行肝动脉造影+肝动脉瘤栓塞术，介入手术的优点：微创，便捷及安全的优点。^[6]

3肝动脉瘤栓塞术术前护理：

3.1术前给患者解释手术的目的及注意事项，做好心理护理，并指导患者做呼吸训练，术前练习床上大小便，备皮等

3.2手术方法：用2%盐酸利多卡因于右侧腹股沟区局部麻醉，经右侧股静脉穿刺，造影提示：肝固有动脉远端中断，并动脉瘤形成，大小3.5cm×3.2cm可见持续性造影剂进入瘤体，证实动脉瘤超选成功后，用2%盐酸利多卡因于左侧桡动脉局部麻醉，送入弹簧圈栓塞动脉瘤，再次造影提示瘤体栓赛完全未见残余瘘，退出导管，左侧桡动脉给与压迫器持续压迫止血，右侧股动脉给与缝合器关闭穿刺口，予以无菌敷料覆盖，手术结束，安返病房。

3.3术后护理 术后常规禁食禁饮6小时，左侧桡动脉压迫器持续压迫6～8小时，因此患者为换瓣术后抗凝患者，将压迫其压迫时间延长，于12小时后接触压迫器压迫止血。右侧股动脉缝合后穿刺部位制动6～8小时，翻身时轴线翻身，嘱患者咳嗽及翻身时用手按压穿刺部位，防止出血。常规给予生理盐水水化治疗，术后患者食欲不佳，腹部疼痛，恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样物质，给予抑制胃酸，止吐、营养补液对症治疗。2月6日复查CT提示：肝内小钙化灶。于2月7日患者未诉恶心等不适，少量进食后未诉不适，并于2月16日患者好转出院。

术后并发症的护理：

当栓塞后患者出现腹痛、恶心、呕吐、发热等症状时, 应考虑为栓塞后综合征，出现症状时应对症治疗, 待症状缓解后再行栓塞。术后并发症包括肝脓肿、肝动脉血栓 、肝梗死及弹簧圈移位等。

(1) 发热:由于术后瘤体组织坏死、水肿、炎症以及栓塞剂所致 (2) 疼痛:有穿刺部位伤口疼痛有关，或是于栓塞引起肝动脉缺血、缺氧引发的肝区疼痛, 一般术后当天最为严重, 3~5天后症状可得到逐渐缓解。密切观察穿刺部位及腹部的症状,如果患者表现出疼痛难忍，可遵医嘱适当给与止痛药物。（3）胃肠道反应为术后最常见的并发症，严重者可暂时禁食给与肠外营养，维持正常的水电解质平衡。

^{参考文献：}

1. 周立明,郭瑞强,郝力丹,等.经食管超声心动图对感染性心内膜 炎患者发生栓塞的预测价值探讨[J].中国超声医学杂志,2002, 18(12）:928-930.

2. 尹亚非,保勇,陆玲,等. ICU血培养标本送检及细菌分离情况变迁分析[J]. 检验医学与临床,2019,14:2065-2068.

3. 刘家宝,阎姝,刘玉波,孙嘉阳,等.万古霉素不良反应文献分析[J].《中国中西医结合外科杂志》2019.05.030:1007-6948

4. 沈甲之. 1例新生儿静脉输注万古霉素外渗的护理[J]. 当代护士(中旬刊),2018,01:140

5. 秦洪芬.约束手套在神经外科术后躁动病人非计划拔管中的应用效果分析[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(52):102-103

[6]张海龙，刘张海龙，刘希胜，等.肝动脉造影联合栓塞治疗对肝动脉假性动脉瘤的诊疗价值[J].影像诊断与介入放射学 2017.05.001:1005－8001.

6. 张学会,范智博,张亚丽.肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的效果评价及护理[J].航空航天医学杂志,2018,29(03):360-362.

 第一作者 刘婕，邮箱：[e-mail] （通讯作者）谢徐萍，邮箱：[e-mail]

^{第一作者：刘婕，邮箱：[e-mail]}

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^△通讯作者：谢徐萍，邮箱： [e-mail]，Tel:[phone]