用系统论观点对推进疾控体系现代化建设的思考

杨 帆 赵勇 冉丽君

2019年12月，湖北省武汉市部分医院陆续发现多例不明原因肺炎病例，随后疫情传播到全国各地。2020年2月10日，习近平总书记来到北京市朝阳区CDC进行调研指导，并指出“这场疫情对全国各级疾控中心的应急处置能力是一次大考。这次抗击疫情斗争既展示了良好精神状态和显著制度优势，也暴露出许多不足。要把全国疾控体系建设作为一项根本性建设来抓，加强各级防控人才、科研力量、立法等建设，推进疾控体系现代化”。随后又在3月1日出版的第5期《求是》杂志上发表《全面提高依法防控依法治理能力，健全国家公共卫生应急管理体系》重要文章，指出要改革完善疾病预防控制体系。

为落实总书记重要指示，我们试着用系统论的观点和基本原理来探讨推进疾控体系现代化建设的一些思考和建议，以及CDC如何“补短板、堵漏洞、强弱项”，保证其在“健康中国”建设特别是重大公共卫生事件应急处置中充分发挥其主要作用。

一、论疾控系统的整体性和层次性建设

整体性是系统论的核心思想，任何事物都是整体与部分的统一。而层次性是由于组成系统的诸要素的种种差异从而使系统组织在地位与作用，结构与功能上表现出等级秩序性，形成了具有质的差异的系统等级差异性。我们在加强疾控体系现代化建设时也必须遵循这种辩证关系及其规律。

目前，国家CDC对地方CDC只是在业务技术方面是业务上下指导关系，似乎是游离在地方CDC以外的一个预防医学技术科研单位。对地方CDC没有领导权，无法通过管理权来体现对各地方CDC统一的整体性，对全国省一级CDC的影响力远远低于有管辖权的省级政府及卫健委，没有真正形成一个“由国家CDC领导下的横向到边、纵向到底”的CDC整体体系，就像一个头颅与躯干分离的怪胎。这个“怪胎”表现出来的就是在疫情预警、处置中信息上报不畅、指令不达、步调不一致等协调上的一系列问题以至于苍白无力。

除国家CDC以外的所有各级各类CDC同样没有形成一个整体，而是按照属地原则分别归属于当地卫健委领导，人、财、物全部由地方政府管理，CDC的工作受地方政府、卫健委干预影响较大。在CDC中推行的绩效工资模式中的大锅饭味道严重挫伤人员积极性，导致专业人才流失和一些非专业人员进入，大部分CDC的编制不能满足工作需要。取消各地方CDC对社会卫生服务收费后，大部分地区财政保障不到位，机构运转举步维艰。在新一轮的机构改革中CDC建设严重滞后，甚至在医改过程中一度被边缘化。机构编制偏少、财政预算不足、工作人员薪酬待遇低、人才流失严重等问题导致当前CDC建设与人民群众日益增长的健康需求不相适应、与“健康中国”建设不相适应、与传染病重大疫情防控要求不相适应。

坚持从整体性和层次性出发去加强CDC的现代化建设，会让其本身的价值更加充分发挥。CDC作为主导国家公共卫生安全的专业机构，切实承担国家公共卫生安全的管理和技术支撑，是实现疾病预防控制的主要实施者和管理者，推进健康中国建设的主力军。应建立职责明确、能级清晰、运转顺畅、保障有力的疾控体系和较为完善的管理机制，建立健全国家公共卫生突发事件应对和重大疫情防控的相对独立的应急体系，明确其公益性，体系列入国家公务员管理系列，人员纳入专业技术类公务员管理。

在国家层面上，将国家卫健委疾控局与中国CDC合并，成立新的国家疾病预防控制局，由国务院交国家卫健委管理，同时向国务院分管副总理负责。赋予国家疾病预防控制局新的职能职责，负责建立健全并管理覆盖全国的“健康中国”建设、国家公共卫生安全和重大疾病防控的管理体系和工作运行机制。日常工作包括制定预案、培训、演练、应急队伍管理、疫情监测、报告分析、预警预测等。一旦发现疫情及时预警、评估、报告，迅速根据相关法律法规，按程序和能级启动应急响应。依据法律授权，指挥处置各项工作，包括调动跨区域医疗卫生资源，紧急征用社会资源等。

在国家疾病预防控制局内，设置国家预防医学科学院负责国家层面上的预防医学、公共卫生科学研究、科技攻关和高层次人才培养。在各大区设置西南、东北、华南、华东、西北、等片区预防医学科学院归属国家预防医学科学院领导，负责结合各地域片区常见病、多发病或者某一专项领域进行预防医学、公共卫生科学研究、科技攻关和片区高层次人才培养。预防医学科学院重要作用是为疾病预防控制提供强大科技支撑和“硬核”成果。

在各省一级层面上，将卫健委疾控处与当地CDC合并，成立新的省一级疾病预防控制局，受国家疾病预防控制局和省一级卫健委双重领导管辖，行政关系上归地方政府领导，在业务上归国家疾病预防控制局领导。

在省一级以下各地方，将地方卫健委各相关职能科室与当地CDC合并，成立新的市、区、县疾病预防控制局（分局），受所在省一级疾病预防控制局垂直领导管理，就当地的疾病预防控制工作向省一级疾病预防控制局负责。

在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）设置疾病预防控制所，按照属地管理原则负责所在区域疾病预防控制工作，由地方疾病预防控制局（分局）领导管理。

通过建立国家对省一级双重领导管理，省一级以下垂直领导管理的疾病预防控制新的体系，在全国形成统一的并实现适应我国国情的重大疫情和突发公共卫生事件应急响应机制，健全科学研究、疾病控制、临床救治的有效协同机制，及公共卫生重大风险研判、评估、决策、防控协同机制。形成直通中央又覆盖全国的管理统一、高效协同、无缝衔接的防治结合机制。同时，以全局、整体、分层次的思路整合资源、优化流程实现机构、权责的重组，改善CDC工作技术碎片化、管理碎片化和流程碎片化问题。构筑全国同一疾控平台，实现“国家疾控局统一领导下纵向从上到底，横向由内到边”的适合我国国情的现代化疾控体系。

二、论疾控系统的自组织性建设

我国现阶段的CDC来自于2000年左右进行的疾控体制改革， CDC成为纯技术型事业单位，不再承担卫生监督执法等行政职能，实现了由卫生防疫向疾病预防控制的转变。

CDC在“非典”期间特别是在当前疫情防控显现出来的没有行政权、话语权、决策权、行动权的弊端，完全暴露出我国公共卫生与传染病防治领域是中国经济供给侧结构性改革的盲点和落后领域。从CDC成立至今这20年间的短板始终没有及时很好补上，整个CDC在人员、技术、设备各方面都远远落后，这也是导致我们历次防控大疫缺乏强有力能力的主要原因之一。

2019年12月28日颁布实施的《基本医疗卫生与健康促进法》、《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》对CDC的授权与其在“健康中国”建设特别是传染病防治中的职能职责、重要作用严重不符合。《基本医疗卫生与健康促进法》第三十五条第三项规定：“专业公共卫生机构主要提供传染病、慢性非传染性疾病……等公共卫生服务”，给CDC的法律定位是提供服务。《传染病防治法》第七条规定：“各级疾病预防控制机构承担传染病监测、预测、流行病学调查、疫情报告以及其他预防、控制工作”，授权给CDC的职能职责是开展相关预防控制工作，所有法律法规均没有授予CDC以开展传染病防控工作需要的一系列行政权力。

我国公共卫生事件应急体系建设的重要推动者钟南山院士指出的：“但我国CDC疾控中心地位太低，只是卫健委领导下的技术部门，其特殊地位没有得到足够重视。在美国等其他国家，CDC可以直通中央，不需要逐级申报，甚至在特殊情况下可以直接向社会公报。”他所讲的“疾控中心地位太低”主要是指CDC应该具有一定的行政权力来保证优先有效履行职能职责，以达到预期目的。

换句话说就是“疾病预防控制局”应该是“参谋长”而不应该仅仅是一个“参谋”，疾病预防控制局一旦做出决策可以自己组织实施，同时可以发出相关指令让政府、机关、企事业单位、医疗机构、社会团体、个人去履行在“健康中国” 建设特别是传染病防治中的责任和义务。

应通过对《基本医疗卫生与健康促进法》、《传染病防治法》、《应急法》和《突发公共卫生事件应急条例》进行修订，或者由全国人大常委会专门制定一部《疾病预防控制机构组织法》，通过法律来规范“疾病预防控制局”的设置、组织结构、职能职责、职权、人员、行使职权的保障等内容，将各级政府、卫健委、卫生监督的一部分行政职权以法律的形式授予“疾病预防控制局”,保障“疾病预防控制局”工作人员依法履行职责。改变目前CDC作为纯技术部门为政府、卫生行政机构提供技术支持而遭遇不懂公共卫生的行政领导决策者不采纳意见而导致疫情蔓延的危险的局面，让公共卫生技术部门成为决策机构是我国公共卫生领域的一大进步。

三、论疾控系统的开放性建设

系统的开放性是指系统具有不断地与外界环境进行物质、能量、信息交换的性质和功能，系统向环境开放是系统得以向上发展的前提，也是系统得以稳定存在的条件。

作为现代化疾控体系在重大疫情和突发公共卫生事件应急响应的最基本功能之一就是能够第一时间获取重大疫情和突发公共卫生事件的线索、苗头以及在其萌芽初始阶段的信息，甚至于在更早期时间通过相关疾病监测信息分析、预测其可能性和发展态势，然后及时作出反应，包括及早干预、采取措施、信息上报、向社会预警、向公众通报等。须充分利用5G、人工智能、区块链、物联网、大数据、云计算等技术建立覆盖全国的公共卫生信息系统，用于疫情报告监测预警、公共卫生突发事件信息网络体系。

《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》均明确了国家建立传染病预警制度、突发事件应急报告制度和突发事件的信息发布制度。明确国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府是报告、信息发布制度的责任人。本次疫情暴露出来地方政府为了某种或者其他原因没有履行职责错过了预防控制的最佳“窗口期”。有必要将传染病预警、突发事件应急报告和突发公共卫生事件的信息发布人进行调整，授权给具有疫情信息数据收集、分析、评估能力而又没有其他原因顾虑、干扰的机构，这个机构就是各级“疾病预防控制局”。

通过对《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》的部分条款进行修改，将“国家传染病疫情信息公布制度”的发布人修订为：国务院卫生行政部门或者国家疾病预防控制局以及省、自治区、直辖市疾病预防控制局。也就是说在传染病暴发、流行时，国务院卫生行政部门或者国家疾病预防控制局负责向社会公布传染病疫情信息，并可以授权省、自治区、直辖市疾病预防控制局向社会公布本行政区域的传染病疫情信息和突发公共卫生事件。

四、论疾控系统的突变性和稳定性建设

系统发生突变从一种状态进入另一种状态，是系统质变的一种基本形式，导致系统发展失稳。同时系统具有一定的自我稳定能力，能够在一定范围内自我调节从而保持和恢复原来的有序状态、结构和功能。

在现代化的疾控体系中，机构运行经费不足和人才流失是导致系统发生突变性的主要因素，加强足够的工作经费保障、注重人才培养和提高人员待遇是让疾控系统保持其稳定性的重要措施。

有人计算过， 2014-2019这5年间国家“公共卫生专项任务经费”的项目拨款同比下降14.9%，与之相对的国家对公立医院的财政拨款同比增长38.8%，各级疾控机构的经费境况直接导致机构运行不畅和人才流失。曾光教授也犀利指出目前疾控系统的人心浮动和人才加速外流现状。

人力资源是第一资源。公共卫生人才的缺乏是各级CDC人才队伍所面临的最直接的问题。2018年各级CDC工作人员共计约18.78万人，其中约有26%为非卫生技术人员。有公共卫生执业医师资格的仅有约6万人而且没有增长，公共卫生领域高层次人才的增量也严重不足。各级CDC人员编制均未达到国家《关于疾病预防控制中心机构编制标准指导意见》中1.75/万的比例核定的数量。

作者建议设立的“疾病预防控制局”，须拥有一支与现代化疾控体系相适应的听党指挥、能打胜仗的高素质、专业化人才队伍。一是要改革目前高等院校的预防医学、公共卫生教育体系，为国家培养既有临床经验又有公共卫生技能、既有管理才能又熟悉政策法规、既有研究水平又可以实践操作的正规化、专业化、职业化疾病预防控制复合型人才。同时通过公共卫生医师规范化培训提升现有人员能力和素质。二是建立健全严格的疾控人员准入制度，严格禁止非专业技术人员进入疾控队伍。“疾控局”局长必须是预防医学或者公共卫生专业毕业。在各级“疾控局”内设置“首席疾控专家”， 赋予其在“健康中国”建设、疾病预防控制、重大传染病疫情和突发公共卫生事件信息公布、防控、处置中的决策权、指令权。三是根据疾病预防控制的性质特点，建立有别于其他专业技术公务员的管理制度和保障机制，按照工资薪酬待遇“参照警察系列工资”的原则，建立符合疾病预防控制职业特点的单独系列工资待遇正常晋级增薪保障体制，工资、各种防疫津贴、补贴一并由财政予以保障。同时完善职业抚恤优待制度，建立健全人身意外伤害保险等职业风险保障制度。四是提高疾病预防控制工作人员社会地位，保障公共卫生医师的合法权益，提高社会地位并号召全社会尊重公共卫生医师。在每年的3月10日（一是2020年3月10日，习近平总书记专门赴湖北省武汉市考察疫情防控工作，全国疫情防控工作取得重大成效，总书记就公共卫生工作作出重要指示；二是我国公共卫生学家，医学博士，中国检疫、防疫事业的先驱，中华医学会首任会长，北京协和医学院及北京协和医院的主要筹办者，1935年诺贝尔生理学或医学奖候选人伍连德的诞辰日）单独设立“公共卫生医师节”，提高公共卫生医师的社会荣誉感，铭记公共卫生医师对人类健康事业发展的业绩和贡献，倡导和弘扬无私奉献、救死扶伤的人道主义精神，激励所有公共卫生医师秉承光荣传统，为促进人类健康尽心尽力尽职尽责。

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