心肌梗死后心力衰竭防治进展

刘同意

摘要：心梗患者可能会发展到心衰这个阶段，心衰发生的主要因素在于冠心病，如何进行心衰的预防和治疗已经成为世界医学领域关注的问题。国外通过研究发现，心梗后心衰不论是发病率还是病死率都开始有下降的表现，但是我国近十年来急性心肌梗死发病率是原来的5倍，同时死亡率依然较高，究其原因，在于心梗后人体由于心肌坏死、炎症反应等造成心室重构，进而导致心力衰竭。对于心梗患者来说，做好相关的检查可以对预后情况评估。然后患者可以服用心梗后心衰的药物进行防治，而目前基因治疗以及干细胞移植正在受到关注，使用心衰辅助装置对提升患者的生活质量也十分有效。

关键词：心肌梗死；心力衰竭；防治；进展

心力衰竭已经成为世界关注的公共卫生问题，全球有2600万的心力衰竭患者，患者往往需要住院治疗。在我国，女性患病率为1.0%，男性为0.7%，从地域上看北方发病人数高于南方，城市高于农村，心衰的出现对身体健康和寿命都会产生影响。随着我国医疗事业的发展，心衰患者正在得到有效的治疗，显著降低了病死率。心衰主要是由于冠心病、高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病导致的，而冠心病为主要因素。本文就心梗后心衰相关内容进行综述，希望对相关研究有所帮助。

1发病机制

患者出现急性心梗后会造成心肌细胞的氧气和血液供给不足，进而导致心肌凋亡甚至坏死，抗凋亡蛋白和促凋亡蛋白会影响心肌凋亡进程。具体说来，急性心梗会增加促凋亡蛋白Bax，减少抗凋亡蛋白Bcl-2，这种物质紧密关联心肌凋亡进程。心肌坏死和心肌凋亡会显著的减弱心脏排血量，进而造成急性心衰，部分患者还会出现心源性休克。同时，心梗后没有对患者进行及时再灌注治疗会导致心肌的不断凋亡甚至坏死，随着病情的恶化会导致慢性心力衰竭^[1]。

2预测评估进展

2.1生物学标志物

根据一项对61位心梗患者的观察研究，这些患者在住院发病48小时的时间里做经皮冠状动脉介入治疗后随机分为安慰剂组和左西孟旦组，测量白介素-8和室壁运动指数，最终发现了左西孟旦的效果更好，不仅可以将炎症指标值降低，该可以改善患者术后6周心功能，提示白介素-8对于心肌的缺血后再灌注起到有效的治疗作用。

2.2辅助检查与预后

根据一项对169名首次住院心梗患者的前瞻性观察研究发现，在住院期间有28例出现心衰，还有出院的93天后14例心梗患者出现心衰，通过分析发现患者年龄和心梗面积会导致患者出院前心衰发生，预测的重要依据还在于入院时收缩末期室壁压力和心率情况，其中收缩末期室壁压力预测的准确性在95%以上^[2]。

2.3心梗心衰发生时限与预后

根据某前瞻性观察，研究人员从0点到24点平均设置了4个发病时间段，发现0点到凌晨6点最容易出现急性心衰，在凌晨6点到中午12点心衰的发病率最低。还有一项前瞻性研究，对2596例心梗患者进行7.6年的随访，结果发现在1ll6个死亡病例中，由于合并心衰死亡率高达70%，结果明显大于28%的未合并心衰的死亡率。

3治疗进展

3.1最新的心梗后心衰治疗指南推荐

目前治疗主要依据2017年《ESC心梗管理指南》，指出在治疗中做急诊心脏彩超对左室进行评估，然后分析心脏瓣膜功能，以此避免机械并发症对治疗影响，在指南中还建议心源性休克、心梗后心衰伴顽固性心绞痛患者要及时到医院做冠脉造影。同时，建议机械并发症造成的心源性休克以及血流不稳定患者采用主动脉内球囊反搏改善心肌功能^[3]。

3.2干细胞移植和基因治疗

长期以来，临床医学对心梗后心衰采用干细胞治疗一直存在争议，2000-2016年有29项干细胞应用于心衰治疗的随机对照试验研究和7篇综述分析，这些随机对照试验研究主要利用干细胞为：a间充质干细胞；b自体骨髓单核细胞；c心肌球源性干细胞，很多的研究结果都为中性。其中，一项MSC—HF试验对30岁-80岁的严重心梗后心衰患者研究后发现，在这55例患者中的37例通过注射骨髓间充质干细胞，另外18例使用安慰剂，在之后6个月时间随机访问发现注射骨髓间充质干细胞患者的左室射血分数进而左室收缩末期容积都要好于安慰剂组，这说明了注射骨髓间充质干细胞的优越性^[4]。

海军总医院的相关研究人员经过多中心RCT研究得到以下结果，在116名急性心梗患者治疗中，随机分为安慰剂组和冠脉内注射间华通氏充质干细胞组，在之后的18个月随机访问发现，冠脉内注射间华通氏充质干细胞组在梗死区域血流灌注、心肌存活率、射血分数等方面都要好于安慰剂组。

美国两家医学中心^[5]在2009—2010年经过CA—DUCEUS试验对25例心梗后合并心衰的患者进行研究，（时间为2-4周，左室射血分数为25-45%），对其中的17例冠脉采用心肌球源性干细胞施治，另外8例采用常规治疗方法，通过研究发现，心肌球源性干细胞注射24小时没有患者出现并发症，在之后的6个月随机访问发现，未出现心脏肿瘤、死亡事件，相较于常规组，心肌球源性干细胞组患者明显减少了心梗疤痕面积，增加了有效心脏质量指数，同时也提升了区域收缩力

^[6]。

3.3终末期心衰辅助装置治疗

在心梗后心衰患者的病情发展下，依靠药物治疗通常不会在心衰终末期起到显著的治疗效果^[7]。在临床研究中受到供体缺乏的影响，有严重心衰症状患者想心脏移植是比较困难的，不过将水凝胶植入心室壁有望改善这一不利局面，根据一项前瞻性的随机临床研究发现，采用优化药物治疗，并且配合器械治疗晚期心衰患者可以缓解症状，主要的研究方法是把78例患者分为单独药物治疗组和Algisyl植入+优化药物治疗组，在之后的6个月、12个月随机访问发现，相较于单独优化药物治疗组，配合治疗方法可以显著改善VO2，患者通过6分钟步行试验也达到了良好的效果^[8]。通过本次研究还得到以下数据：首先，患者由于心衰再次住院率显著降低，降低幅度达到65%；其次，生活质量评分显著升高，分数达到了63^[9]。

结束语：

综上所述，通过我国近十年来的研究人员分析，目前国内的心肌梗死发生率上升趋势十分明显，已经对患者的生活质量造成严重影响。在人们观念的进步下，心梗患者都得到了尽早治疗，使得心梗后心衰发生率下降，病死率也逐年下降。在预防和治疗上主张经过各项检查评估尽早进行干预治疗，在药物治疗效果不显著的情况下，利用干细胞移植方法和基因治疗意义重大，需要今后继续加强研究。

参考文献：

[1]Yangqingyong,guoyansong.Progressinpreventionandtreatmentofheartfailureaftermyocardialinfarction[J].Fujianmedicaljournal,2017.

[2]Liuxue-yan,licheng-hua,Yangping.Researchprogressontheroleofinflammationinthepathogenesisofheartfailureaftermyocardialinfarction[J].Journalofmolecularimaging,2017(1).

[3]Zhaoyingli,dengbing.MechanismofventricularremodelingaftermyocardialinfarctionandprogressofTCMpreventionandtreatment[J].Journalofcardiovascularandcerebrovasculardiseases,2019,17(02):55-59.

[4]董正华,顾晓龙,黄军,etal.小剂量洋地黄对急性心肌梗死PCI术后合并心力衰竭患者心率变异性的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(7):1295-1298.

[5]Sunxiao-ning.Observationofthetherapeuticeffectoflow-dosebeitalocinthetreatmentofacutemyocardialinfarctionandheartfailure[J].Northernpharmacy,2015(8):76-76.

[6]陈小艳,徐元杰,孔繁亮,etal.急性下壁或合并右心室心肌梗死并左心衰竭的临床研究进展[J].岭南心血管病杂志,2017(2).

[7]Yangxiaoxi,weiling.Researchprogressonpathogenesisandpreventionofmyocardialfibrosisaftermyocardialinfarction[J].Journalofxinxiangmedicalcollege,2018.

[8]赵英利, 邓兵. 心肌梗死后心室重构的机制及中医药防治进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2019, 17(02):55-59.

[9]杨清勇 , 郭延松 . 心肌梗死后心力衰竭防治进展[J]. 福建医药杂志, 2017.