分析联合入路手术治疗 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效

蔡顺裕

摘要：目的：观察前外侧、后内侧联合入路治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折(FTP)的效果。方法：选择2017.5~2018.5骨科收治70例FTP病例，所有患者均采用前外侧、后内侧联合入路锁定钢板内固定治疗。观察患者骨折愈合情况，对比术前术后膝关节功能评分、膝关节活动度。结果：70例患者均顺利完成手术，术后随访1年，统计出骨折愈合时间平均(16.32±2.47)周；术后3个月，病人膝关节活动度(126.12±12.82)°、HSS评分(74.33±8.25)明显高于术前，p＜0.05；70例患者术后出现1例关节僵硬、1例切口感染、1例延迟愈合，并发症发生率为4.29%。结论：针对SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折可行前外侧、后内侧联合入路锁定钢板内固定治疗，充分显露、精确复位，减少术后并发症，有助于术后关节功能的恢复。

关键词：联合入路；胫骨平台骨折；愈合时间；并发症

胫骨平台骨折(FTP)是骨科常见的情况，多为高能量致伤，SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折情况复杂，骨折后对复位的要求较高，一旦治疗不当可能造成关节不稳、关节僵硬、畸形等并发症^[1]。尽管手术复位要求高，但通过不同入路或联合入路治疗可获得较好的效果，这其中前外侧、后内侧联合的方式受到广泛关注^[2]。本研究以2017.5~2018.5骨科收治70例FTP患者为例，探讨前外侧、后内侧联合入路的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2016.1~2018.5骨科收治70例FTP患者为例，纳入标准：(1)符合FTP诊断标准；(2)根据分型属SchatzkerⅤ、Ⅵ型；(3)耐受手术治疗者。排除标准：(1)陈旧性骨折；（2）病理性骨折(3)失访者；(4)不同意参与研究者。70例患者根据性别分为男40例、女30例，年龄范围在24~75岁，平均(49.85±15.42)岁，其中24例为交通事故致伤、22例为高处跌落伤、26例为工程事故伤。本次研究经本院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均行前外侧、后内侧联合入路锁定钢板内固定手术治疗，术前以石膏外固定或骨牵引制动。手术时，首先沿关节近侧绕过Gerdy结节，再沿结节外侧向远端、股部外侧中线延伸至外侧髁切开，暴露胫骨外侧髁，横向切开半胫骨月板韧带，将半月板和韧带向上掀起，显露外侧平台关节面。针对骨折端的情况实施处理，存在关节面塌陷的撬拔后复位，克氏针固定；存在骨缺损的实施人工植骨或自体髂骨；存在劈裂者，翻转骨折显露塌陷位置，克氏针固定后根据情况实施复位。最后，选择合适的锁定钢板固定。保留两处切口＞7cm皮桥，再从后内侧入路，切开胫骨近端内后缘1~2cm，并自股骨收肌结节下方3cm处作弧形切口并向下延伸，经髌骨内侧越3cm处，在腓肠肌内侧头和鹅足间切开筋膜，保持内侧副韧带完整并分离到鹅足，牵开并显露内侧骨块，再沿胫骨内后嵴将腓肠肌内侧头向外牵开，显露平台内后侧骨块，牵引复位骨折，克氏针固定。最后，借助透视机检查复位情况，内外侧解剖型锁定钢板固定，内后侧视情况以重建接骨板或3.5mm系统T形钢板塑形后固定。术毕，对手术部位进行冲洗，常规缝合，术后予以抗感染治疗，早期功能锻炼。

1.3 观察指标

记录术前、术后3个月病人膝关节活动度、HSS评分情况；随访1年，记录病人骨折愈合时间，并发症发生情况。

1.4 统计学

采用SPSS20.0软件统计对研究结果数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，当P＜0.05时表示差异显著。

2 结果

2.1 手术前后病人膝关节恢复情况

术后3个月，病人膝关节活动度、HSS评分明显高于术前，p＜0.05，详见表1。

表1 手术前后病人膝关节恢复情况

组别	关节活动度(°)	HSS评分(分)
术前(n=70)	86.45±15.33	64.35±6.67
术后3个月(n=70)	126.12±12.82	74.33±8.25
t	16.6084	7.7805
p	0.0000	0.0000

2.2 术后愈合情况及并发症情况

术后随访1年，统计出骨折愈合时间平均(16.32±2.47)周；70例患者术后出现1例关节僵硬、1例切口感染、1例延迟愈合，并发症发生率为4.29%。

3 讨论

SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP属于高能量所致的复杂性胫骨平台骨折，一般主张手术复位治疗，因这两种类型的骨折情况复杂，可能存在关节面塌陷、膝关节不稳定、韧带损伤、明显的关节脱位的骨折等情况^[3]。因此，术中必须充分显露胫骨平台关节面，直视下撬起关节面，同时清除关节内骨碎屑，恢复关节面平整；同时，有骨缺损情况的，还要保证植骨充分，避免留有腔隙，避免关节软骨与其下骨质分离及植骨不实或过度等问题^[4]。因此，手术入路的选择与手术疗效直接相关。

通常，FTP累及胫骨平台内、外、后三柱，因此手术入路包括前侧入路、胫骨内侧或外侧入路方式，但单纯的一个入路方式在暴露骨折端时有很大的局限性，难以满足同时对外侧、后侧的处理。比如，单纯的前侧入路，视野局限在胫骨平台外侧，对于内后侧的暴露不充分，因此复位效果不佳，而如果仅采用前侧正中切口，则需要广泛剥离胫骨前侧的软组织，但显露胫骨内侧、外侧、后侧仍然困难^[5]。随着联合入路手术方式的提出，临床研究者们发现，利用双侧切开入路，双向固定钢板可获得较好的手术暴露视野，且固定效果更好。内外侧手术入路可避开胫骨前缺血区，而前外侧切口能充分暴露胫骨平台，再加上外侧的肌肉组织丰富，在此位置进行钢板固定，术后肌肉组织可很好的覆盖钢板，获得较好的骨折复位内固定效果，后内侧切口可同时显露前内及后内侧平台，两者联合实施，对SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP的处理可取得满意的效果^[6]。

从本次研究结果来看，术后随访1年，统计出骨折愈合时间平均(16.32±2.47)周；70例患者术后出现1例关节僵硬、1例切口感染、1例延迟愈合，并发症发生率为4.29%。术后3个月，病人膝关节活动度、HSS评分明显高于术前，p＜0.05。对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP来讲，手术恢复骨折解剖复位、重建比获得更完整的关节面更重要，术中要充分利用骨折间隙，以显露压缩的骨折块，还应充分保留周边软组织，以促使术后骨块血运得以保留。前外侧、后内侧联合入路的方式可有效、准确的复位，并减少关节面复位丢失率，促进术后愈合，减少术后延迟愈合、关节血运不足僵硬的情况。这种入路方式，根据骨块位置结合”三柱”固定理论而定，双切口能保证操作视野，充分显露骨折端，为术者提供足够的操作空间，术中也更容易处理半月板、韧带；再加上两切口之间＞7cm的皮桥，能够有效避免皮肤软组织术后坏死的情况。另外，选择合适的内置物能够明显减少术后多种并发症，双钢板的设计在固定强度和最大重载荷上也比单纯的单侧入路有更大的优势，在生物力学符合率上也优于单侧入路^[7]。这与江帝钦,温干军,蔡蕊等^[8]人的研究结果相符，江帝钦等人认为对于复杂的PTF来说，利用前外侧和后内侧联合入路的方式，能够充分暴露膝关节内的结构和胫骨平台关节面，获得有效、准确的复位，从而促进术后骨折愈合，减少术后多种并发症。

综上所述，针对SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折可行前外侧、后内侧联合入路锁定钢板内固定治疗，充分显露、精确复位，减少术后并发症，有助于术后关节功能的恢复。

参考文献：

[1]王伟,罗强,李天宇等.联合入路双钢板内固定治疗Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床疗效分析[J].创伤外科杂志,2019,21(3):185-187.

[2]武京国,王德峰,张延明等.内外侧联合入路治疗 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].中华临床医师杂志（电子版）,2015,17(1):161-164.

[3]刘亚军,王照东,官建中.内外侧联合入路对SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗[J].淮海医药,2018,36(6):701-703.

[4]刘国辉,刘梦非,夏天等.内外侧联合入路三钢板治疗 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2015,18(6):726-728.

[5]翟献斌.联合入路双钢板固定结合自制接骨丹治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].中医正骨,2015,22(3):41-43.

[6]江标,吴杰,杜建业等.半侧卧位在伴后柱损伤SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折中的应用[J].实用骨科杂志,2017,23(7):662-665.

[7]郑华,何盛江.3种入路内固定联合VSD治疗SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折效果观察[J].重庆医学,2016,45(14):1920-1923.

[8]江帝钦,温干军,蔡蕊等.联合入路手术治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国医学创新,2017,14(32):41-46.