原发性肝癌放射治疗的进展述评

韦军葆 余彬彬 (通讯作者 )

2019年广西壮族自治区卫生健康委员会科研课题(Z20190102)

【摘要】 原发性肝癌为一种临床常见恶性肿瘤，对其实施手术和化学治疗的临床效果存在局限性，近几年放射治疗作为非手术治疗手段在肝癌的治疗中发挥了十分重要的作用。本文出于对原发性肝癌放射治疗的研究进展进行了解的目的，从多角度进行了阐述。

【关键词】 原发性肝癌 放射治疗 研究进展

临床上，原发性肝癌又被简称为“肝癌”，为目前世界上第五大常见恶性肿瘤，在恶性肿瘤死因中位居第三位。在我国，肝炎的发病率较高，肝癌为常见恶性肿瘤之一。近几年的调查结果显示，肝癌的发病率有逐年升高的趋势，但关于肝癌的治疗效果则不是十分理想。对肝癌的治疗中，外科手术多作为首选手段被选择，但是因肝癌的起病相对比较隐匿，早期临床症状多不具有典型性，在发现时多已发展中晚期，并且约有超过70%的患者合并门静脉高压或者死多中心病变，因此很多患者在确诊后已经错失了最佳的治疗时机^[1]。因此，近几年肝癌非手书治疗的研究引起人们的重视，化疗、放射治疗、介入治疗、射频消融术、免疫治疗以及中医药治疗等在肝癌的治疗中均发挥了重要作用。本文出于对原发性肝癌放射治疗的研究进展进行了解的目的，从多方面展开了综述，详见下文。

1 立体定向放射治疗

1. 1. 立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科治疗开始是用于对颅内和脊柱恶性病变的治疗，在大脑功能紊乱的治疗中也发挥了重要作用，包括伽马刀、射波刀等。随着基于直线加速器放疗、无框放疗、三维计算机治疗系统演变以及影像指导，从而也使立体定向放射外科治疗的应用更加广泛^[2]。立体定向放射外科治疗目前在良性、复发性肿瘤的治疗中也多作为首选方法，并作为外科手术后参与病灶的辅助治疗。应用在肝癌立体定向放射的技术包括有伽马刀、射波刀等，主要机制为利用小野三维集束单次大剂量照射，通过剂量曲线图观察可知，靶区内剂量分布相对加重，但分布不均，靶区周边剂量迅速降低，对周围正常组织能够予以有效保护。射波刀一般需要通过植入金属标记物，增加因此会增加额外有创性操作、相关并发症的发生风险^[3]。伽马刀则是利用放射源扇形排列聚焦，弧形回转式聚焦照射，在肿瘤中心聚焦的伽马射线以相应半径球形靶点对肿瘤组织进行填充，多个三维方向上，靶点构成紧扣靶区的高剂量分布区，对肿瘤组织造成高度破坏。曾有学者指出，射波刀为不可切除的原发性肝癌和继发性肝癌治疗的安全有效的局部手段^[4]。

1. 2. 立体定向体部放射治疗

在20世纪90年代，在立体定向放射外科治疗技术和程序基础上，立体定向体部放射治疗应运发展，经输送高剂量射线对颅外的身体靶病灶展开治疗。立体定向体部放射治疗为图像引导下的而一种立体放射治疗，经图像引导可对患者摆位的重复性予以保证，从而实现了放射靶目标的准确定位，立体定向大剂量集中照射能够实现预期放射生物学效应，变化大的剂量梯度能够降低周围正常组织的受量，放疗剂量增加，减少放疗次数，缩短肿瘤治疗周期。临床上立体定向体部放射治疗在不同来源的肝转移以及原发性肝癌的治疗中被广泛应用，局部控制率可达到90%和86%，并且有66%的患者可以达到缓解的效果^[5]。

立体定向消融术放射治疗多是指短疗程、粉刺剂量特别大的一种精确放射治疗模式，这一模式可精确的将更多射线剂量输送到肿瘤组织，降低对周围正常组织的损害。近期的调查结果显示，立体定向消融术在对肝癌实施治疗时，可以获得理想的而拒不控制率、总存活率，并且相关毒性较低^[6]。

2 放疗栓塞治疗

在对局部肝癌治疗是，放射性粒子植入为一种有效手段，可持续产生低能X射线或者是γ射线，持续照射对肿瘤细胞造成效应累积损伤，对细胞的增殖进行抑制，有效杀伤肿瘤细胞，进而抑制肿瘤增长。放射性粒子一般植入在肿瘤组织或者是在受肿瘤侵犯的管腔之内，分别对肝内病灶、门静脉癌栓、胆管内癌或癌栓、下腔静脉癌栓进行治疗。近几年，诸多放射性核素植入近距离放射治疗，在肝癌的治疗中被有效应用，譬如⁹⁰Y、¹³¹ I、Rh-188、Ho-166 等，效果明显^[7]。曾有学者对⁹⁰Y微球放射栓塞治疗的优点以及应用禁忌症进行了总结，结果发现，这一治疗手段对合并门静脉栓塞形成肝癌的治疗更加适用，合并门静脉栓塞的肝癌患者在应用这一手段治疗后，的中位生存期显著获得延长^[8]。有临床研究证实，⁹⁰Y微球能够有效实现局部治疗，在疾病进展存活和总生存率方面的效果十分显著。患者的有效反应率在姑息治疗组中可达到79%，在一线治疗中，能够达到91%左右^[9]。值得注意的是，放射性粒子在对肝癌实施治疗的过程中，依旧存在一定问题，譬如说放射性粒子可能会经血管分流迁移出治疗区，怎样对剂量分布进行调控，以及对肿瘤体积进行限制为目前亟待解决的重要问题。

3 带电粒子放射治疗

质子射束治疗拥有优越的物理性能以及独特的剂量学分布- Bragg 峰，经 对Bragg 峰展开有效调节，在靶体积周围形成精确照射剂量分布，质子的物理特性特别是剂量曲线包绕靶区更佳，可获得理想的治疗效果，并且能量通过量子形式进行释放与传递，可对正常肝组织、周围器官的有效照射体积、剂量等予以有效降低，进而提高肿瘤的有效治疗剂量和效果，降低不良反应的发生率，在肝癌等一些恶性实体肿瘤组织的放射治疗中应用十分广泛^[10]。曾有学者在回顾分析研究中得出：针对进展期、不可切除的接受质子束治疗的肝癌患者，其5年生存率为23.5%左右，鼓励肿瘤以及较小肝损害的患者5年生存率可达到53.5%。另有学者对肝癌合并门静脉肿瘤栓塞患者展开了质子束治疗结果发现2年后和5年后，无疾病进展存活率达到了67%和24%，无疾病进展中位生存时间为2.3年。质子放疗依旧存在一定的不足，主要体现在图像分辨率低、速度相对较慢、无法实现实时精确跟踪肿瘤，并且质子放疗系统的价格比较昂贵，装置相对复杂，在临床上很难得到普及^[11]。

重离子放射治疗为对进展期肝癌实施治疗的一种模式。重离子在治疗肝癌方面的优势与质子治疗存在很大的相似性，但需要注意的是，重离子经反向剂量模式效果更佳明显，即在靶体积的射束维持整合方面，与非重离子治疗是相反的。曾有学者对24例应用碳离子进行治疗的肝癌患者的临床资料进行分析，结果发现，总体肿瘤反应率为71%，1年、3年、5年的生存率分别为92%、81%以及25%。但重离子治疗费用较高，世界范围内可操作重离子射线治疗的设施比较首先，因此肝癌重离子放射治疗尚需展开进一步深入研究。

4 小结

现阶段对肝癌进行放射治疗的手段较多，优劣各异，在临床应用的过程中应依据临床适应症、禁忌症以及患者的耐受情况、病情进展情况等，合理选择治疗手段，以期获得最佳治疗效果。

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