灵活运用辨证论治中医 验案举隅

李 鑫 1,曾朝辉 2

2.湖南中医药大学第三附属医院，湖南株洲，412000

摘要：中医坚持“望、闻、问、切”原则，根据病症，从辩证理论出发，给予患者辨证治疗。中医发展及其临床推广，是继承和发扬中医特色，发挥中医优势的重要方式。笔者导师曾朝辉主任从中医辩证论治角度出发，灵活的对3例患者进行辩证谴方治疗，以中医经典治法结合自身的临床经验灵活遣方用药，治疗效果甚好。现介绍如下。

关键词：中医 临床 验案

曾朝辉，主任医师，湖南中医药大学第三附属医院名老中医，硕士生导师，从事中医临床、教学、科研工作近30年。对各种中医内科疾病、杂病及骨伤学方面有丰富的临床经验和独到的临床技巧。笔者有幸从师跟其接诊抄方，曾师善于在临床辨证论治的基础上结合其丰富的临床经验灵活谴方用药，笔者通过整理其临床辩证论治医案，精选出以下3例，以探讨导师治疗中医病症的独特临床经验。

1 麻黄连翘赤小豆汤治痤疮

患者女，38岁，株洲人，2019年7月14日初诊，主诉：背部大面积痤疮半年。刻下诊：全背部散在暗红色丘疹，无化脓，无渗液，面色萎黄，无汗出，饮食睡眠可，小便黄，大便时干时稀。舌红，苔黄腻，脉滑数。诊断：痤疮（湿热蕴结证）。治以解表透邪，祛湿清热。方用麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：麻黄6克，连翘9克，赤小豆30克，杏仁9克，大枣7枚，生姜5片，桑白皮10克，炙甘草6克。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。二诊：2019年7月21日，患者诉服用7剂后背部大面积痤疮明显消褪，留有个别黯淡丘疹，稍高于皮肤表面。继原方7剂巩固，再未来诊。

按：麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》第262条:“伤寒，热瘀在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，其具有解表透邪、清热利湿退黄之效，主治湿热蕴结、寒邪闭表之病候，临床研究表明其治疗慢性湿疹有较好的疗效^[1]。患者久居湖南，属湿热地带，加其平素喜食肥甘厚味辛辣之品，素体湿盛，久而化热，又因夏日贪凉久于空调房内，寒气闭表，皮肤腠理闭合，汗孔无法张开，阳气被遏，湿热之邪无法透发，故积聚体表，发为痤疮。由于临床就诊的患者多病程长，阳气被遏日久，热从中生，故寒邪闭表的痤疮患者多为表里同病^[2]。麻黄连翘赤小豆汤中麻黄、杏仁、生姜辛温解表，宣发散邪；连翘、桑白皮、赤小豆为苦寒之品，意在清热解毒；炙甘草、大枣性平甘，调和药性，同和生姜与大枣配伍健脾益气，调和营卫，防止苦寒药物中伤脾胃。诸药合用，共奏开放腠理，解表透邪，清热祛湿之功效。曾师认为，临床使用此方式应特别注意患者是否有汗出，但有汗出则不宜用本方。

2 清胃散治口腔溃疡

患者郭某，男，40岁，株洲人，2019年7月4日初诊，主诉：口腔溃疡反复发作10余年。刻下诊：口腔黏膜多出糜烂生疮，中央凹陷，最大者如米粒大小，以上下唇内侧为主，周围红肿，灼热疼痛，食辛辣刺激食物疼痛加重，口干多饮，口内异味，夜寐差，小便黄，大便干结，舌红，苔黄燥腻，脉细数。诊断：口疮（脾胃热盛证）。治以清胃泻火，凉血消痈。方用清胃散加味。处方：生地15克，牡丹皮10克，黄连10克，升麻6克，生石膏15克，当归12克，莲子芯12克，甘草6克。5剂，水煎服后取汁凉饮，日一剂，分早晚服。二诊：2019年8月18日，患者诉5剂药服尽后口内溃疡渐愈，已无灼热疼痛感，至今未加重，仍口干口渴多饮，上方加麦冬15克再服7剂，并嘱患者少食用辛辣厚腻之品。三诊：2019年8月25日，患者症状消除，溃疡基本痊愈，无口干，夜寐安，食纳、二便正常，舌淡红，苔薄白，脉细，上方石膏减量至10克，白术加量至20g，再服7剂后痊愈，随访再无复发。

按：本案中拟方由清胃散加味而来，清胃散出自元·李杲之《兰室秘藏》， 由生地、丹皮、黄连、升麻、当归、生石膏组成，可清中焦热。而口疮出现的原因，热在三焦均可致病^[3]，故曾师指出，辩此案时，应尤其注意病变部位，对症下药。《内经》中载有“脾开窍为口，在华为唇”，《诸病源候论·热病口疮候》曰: “此由脾脏有热，冲于上焦，故口生疮也。而根据中医经络之循行，足阳明经“入上齿中，还出，挟口两旁，环绕嘴唇”，患者平素喜食辛辣厚腻之品，体内湿邪郁久化热，热蕴中焦脾胃，循经上炎，发为口疮。本方中生地、牡丹皮清热凉血，更加生石膏增强清胃热功效^[4]；黄连、升麻配伍泻热散火，本文痤疮案中已有论述；而久热者伤阴血，当归则佐以养血和血之功；本案患者夜寐差，为中焦之火上炎时扰心，故以莲子芯清心泻火；曾师善在苦寒泻热方中加入白术、生姜、大枣等温中和胃、健脾益气之品，本方白术意在防寒凉药物损伤脾胃，同时兼以健脾化湿。二诊时已初见效果，口干口渴为甚，故加麦冬养阴生津。三诊热像基本消除，故减轻药物之凉性，提升白术药量以健脾益气。

3 血府逐瘀汤治发热

患者汤某，男，62岁，株洲人，2019年8月4日就诊初诊。主诉：患者脚底发热10余年。颏下诊：自觉脚心发热，体温正常，偶有头昏，汗出，纳差，夜寐差，口渴多饮，小便少，大便时干时稀。舌淡红，舌下络脉显露，苔黄腻，脉涩。诊断：发热（瘀血夹湿证）。治以活血化瘀，祛湿清热。方用血府逐瘀汤加减。处方：桃仁15克，红花10克，赤芍10克，川芎6克，当归6克，柴胡10克，枳壳10克，川牛膝6克，苍术12克，黄柏15克，薏苡仁30克，滑石粉15克，麦冬15克，甘草6克，7剂，水煎服，日一剂，分早晚服。二诊：2019年8月11日，患者自诉脚心发热症状减轻，小便短少，艰涩，原方加白术15克，泽泻12克，再服7剂。后期随诊症状基本消除。

按语：血府逐瘀汤原方出自《医林改错》卷上，导师认为此方可治血行不畅引起的多种病证，西医研究表明此方在一定程度上能阻止炎症反应进一步发展^[5]。本案中患者性格急躁，气机阻滞，血不能随气行，气滞血瘀，舌下脉络紫黯显露，可见血瘀症状明显，同时瘀血可致自汗盗汗、夜寐多梦^[6]，亦符合上述症状。血瘀日久化热，与体内素有湿邪相杂，瘀血、湿热共结，发为本病。方中红花、赤芍、川芎、当归均为活血化瘀之要药；牛膝祛瘀通络、引药下行；柴胡、枳壳理气行气，使气行则血行；苍术、黄柏、薏苡仁则有利水澡湿之功效，配合滑石粉清热除湿，诸药合用，达活血化瘀，清热利湿之功效。二诊时血瘀症状改善，下焦湿热症状明显，加白术、泽泻以健脾燥湿，泻膀胱之火。曾师认为本案中虽以发热为主症，但其血瘀表现明显，辩为血瘀发热，同时因湖南气候、饮食习惯等，患者机体内湿邪蕴藏，故表现为血瘀湿热之证候，此时便可灵活运用血府逐瘀汤加减，通过本方运用时的方式及功效可见血府逐瘀汤的临床应用价值非同一般。

参考文献

1. 马淑然,龙晓华,徐雅,肖遥,孟佳.湿热兼阳虚型慢性湿疹的临床治疗思路[J].环球中医药.2016(02).

2. 朱平.和法治疗痤疮的体会[J].上海中医药杂志,2000(07):41.

3. 沈洪,朱磊,谷静.口腔溃疡的中医辨治[J].南京中医药大学学,2015,31(03):218-219+230.

4. 叶灵兰,李绍玲.生石膏治疗胃热型呃逆20例[J].实用中医药杂志,2014,30(12):1104.

5. 郭昌星,杨兴易,林兆奋,赵良,单红卫,景炳文.血府逐瘀汤对全身炎症反应综合征患者氧自由基的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2002(04):228-229.

6. 郭建新,于俊丽,孔德荣.血府逐瘀汤加减治疗焦虑症40例[J].河南中医,1997(06):354-355.