胆囊炎合并胆囊结石患者如何选择手术时机及手术方式

罗灵

胆道疾病是临床上常见的消化系统紊乱疾病的一种。在胆道疾病中，急性胆囊炎、胆囊结石最为常见。急性胆囊炎是由于细菌入侵以及胆囊管阻塞而产生的胆囊炎症反应，其属临床上常见的一种外科急腹症。临床表现主要为阵发性右上腹部绞痛，同时出现恶心、呕吐、发热等症状。通常急性胆囊炎主要发病原因有吃的食物太油腻、饱食、劳累、精神因素等，患者发病一般较突然，伴有胆囊结石时，结导致胆囊管阻塞，从而使胆囊内胆汁滞留，引发细菌感染出现发热寒战等表现。 近年来，由于生活水平、饮食习惯的改变，胆囊炎合并胆囊结石的发病率逐渐升高。当患者出现急性胆囊炎合并胆囊结石，对手术方式的选择要求较高。因此，治疗时，选择不同的手术方式对治疗有着至关重要的影响。对胆囊炎和结石合并发作时，有腹胆囊切除术或者利用腹腔镜治疗两种方式，两种方式都比较安全。 但腹腔镜手术方式有创伤小、住院时间短等优势。

1. 手术时机

急性胆囊炎合并胆囊结石发病后，应在12～72h内进行手术，患者一旦确诊， 应尽早采用手术治疗。患者若伴有其他高血压、高血脂、糖尿病等内科疾病，应在手术前使用常规疗法使血压、血脂、血糖下降至正常水平；若患者出现严重的炎症反应，应进行抗炎治疗，待炎症反应消失的6～12周再选择合适的日期进行手术。临床上一般认为，在患者发病的72小时内进行手术是最佳时机。实际上，对于急性胆囊炎的手术时机问题还存在着一些争议，因为急诊接诊的患者中，多数患者的发病时间都要超过72小时，此时可通过做上腹部CT等检查了解患者胆囊附近的解剖结构，根据胆囊壁厚度、张力、周围积脓积液情况等来对手术难度进行评估，若在手术区域内的解剖状态可以满足手术的需要，在成熟的腹腔镜操作技术和团队配合以及合理的手术管理保障下可以安全地进行手术。

二、手术方式

手术方式有传统的胆囊切除术以及腹腔镜胆囊切除术。其中腹腔镜胆囊切除术是在患者全身麻醉的条件下，对无特殊的其他情况且病灶显露较好的患者采用三孔法，对显露情况不是很好或手术难度较大的患者使用四孔法。具体操作过程为：探查患者腹腔内情况，将粘连部位分离，若患者的胆囊张力很高应进行减压,穿刺位置从胆囊底部，抽液进行减压，分离CaLot三角，夹闭胆囊管与胆囊动脉，将胆囊剥离后在剑突下孔内取出，依据患者的具体情况进行腹腔引流。腹腔镜胆囊切除术以脐部作为创口，创伤小，因此术后瘢痕较小，不明显。并且由于脐部皮肤松弛柔软，所以以此部位为创口疼痛感不明显，并且不会影响血液循环。

传统的开腹胆囊切除术的操作方法是：（1）使患者位于仰卧位，进行麻醉并消毒。（2）于患者右侧肋骨下缘部位做一个长度大概为7cm的斜切口，逐层切开患者的皮肤、皮下组织以及腹直肌前鞘，后钝性分离腹直肌。（3）切开患者的壁腹膜，钝性分离患者的胆囊三角区的上腹膜，充分暴露其胆囊管和胆总管。（4）分离患者胆囊周围的组织，使用钛夹钳夹闭其胆囊管和胆囊动脉，在距离其胆总管约0.5cm处切断胆囊管和胆囊动脉，并完整的摘除患者胆囊。（5）结扎患者胆囊管残端并进行贯穿缝扎。（6）将腹腔引流管放置于患者的 Winslow（网膜）孔处，同时实行止血治疗。（7）逐层缝合患者的手术切口。

三、手术方式的选择及注意事项

目前对于胆囊良性疾病采用的首选治疗方法为腹腔镜胆囊切除术，开腹胆囊切除术因创面大、出血量多、疗效不理想，越来越少的被使用。腹腔镜胆囊切除术安全性较高，使用更为方便，且切口小，因此流血量也少，降低了因手术伤口过大造成的创伤问题，减轻患者的痛苦，因其创面小，患者术后也更容易恢复，缩短了住院的时间，同时也降低了患者的费用。但如若患者情况特殊，合并其他严重并发症，无法采用腹腔镜法治疗时，安全起见应采用保守的开腹胆囊切除术。腹腔镜法虽为首选治疗方法，但具体手术方式应综合患者的各项指标全面考虑制定手术方案。对于诊断明确的患者来说，建议早期手术，可以采用腹腔镜下胆囊切除术。

术后应积极观察病情，密切监测患者心率、血压、意识状态、呼吸、血氧饱和度等指标，并于术后24h内检查记录患者体温及液体变化情况，观察引流液体的颜色、状态、体积。术后6h内叮嘱患者平卧并将头偏向侧方，密切注意患者的呼吸道内是否有分泌物，若有分泌物应及时进行处理，协助患者排痰，定期翻身叩背，对于无法自主排痰的患者，可遵循医嘱采用雾化吸入治疗或采用吸痰处理。同时密切观察患者腹部是否柔软，有无压痛症状，若其腹部出现明显压痛症状且僵硬，则应高柱主治医师进行处理。除此之外，应将手术创口处敷料定期更换，注意患者创口的恢复情况，以免发生感染。密切观察患者在手术后6h内的排气情况，同时，少量进食流食，若患者没有出现不适症状，再给患者富含维生素、蛋白质的半流质类的食物，给予患者营养支持。饮食方面应注意：忌食辛辣、生冷、刺激、油腻食物。