强化骨外科的微创观念初探

代磊

摘要：外科是依靠手术来治疗疾病的学科。因此从一开始，外科即面临着如何在消除疾病的同时，尽可能减少手术所造成的医源性创伤，亦即保护组织，最终充分恢复机体的功能。这一“消除”与“保护”的关系无时无地不存在于外科治疗之中。而且它不仅涉及手术局部，也影响到全身，包括精神因素在内。可以说：“在任何外科创伤应激状态下，达到和保持最佳的内环境稳定状态”应该是外科所必须遵循的基本原则…。也可以理解为当前推崇的微创外科的内涵。

关键词：骨外科；微创观念；手术

1983年英国Wickham首次提出微创外科(MIS)的概念。1987年法国Philipe Mouret成功地完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术(LC)以后，腹腔镜迅速推广。国内云南苟祖武独立完成后，短短十年间，国内已完成了20余万例各类腹腔镜手术。可以说腹腔镜手术是最具代表性的微创外科技术。

1、骨科微创概念的形成有其本身的历史背景

骨科学范围内微创技术的发展，有其自身的历史背景和特有的形成过程，并且已从个别技术的改良进展为较全面的一种观念。关节镜复现于上世纪50年代末，于70年代引进我国，并逐步开展了关节镜下手术。可以认为这是骨科范畴内最早期的微创术式。几乎在同一时期，骨外固定技术在国内也得到了迅速的发展和提高。尽管同属于微创技术，但在当时，二者各自的出发点均非以微创化为主。微创的概念实际上是围绕骨折治疗中的问题而进行有的放矢的探索性研究而日渐形成的。三十年来，骨折治疗无论在理论上、原则上、方法上以及设备上都有了长足的进展。众所周知，AO学派的观点与技术起到了重要的作用。二十余年来，在国内也日渐广为应用，使骨折治疗的疗效得到了显着的提高。

2、从骨外固定技术的拓展中得到的启示是什么

骨外固定本身即属于微创技术，但在上世纪八十年代初引进时并未能显示其突出的优势。随着材料的改进、构型的更新和固定的合理化，骨外固定技术Et益获得临床医师愈来愈多的青睐和信任。加以国内学者对Elizarov学术理论以及技术特点认识的逐渐深化，上世纪末的骨外固定技术已由单一的固定范畴脱颖而出，渗入了很少涉及的领域。

骨缺损或骨不愈合，以骨外固定器行加压兼延长其结果是既消灭了骨缺损，或使骨折得到愈合，同时又保持(或恢复)了肢体的长度。与常规的治疗相比，既免除了取骨植骨的手术之苦，又回避了后期肢体延长之累。总体上是名副其实的微创。

肢体延长治疗肢体不等长在严格的适应证、精确的技术操作以及合理的延长进度设置的控制下，可获得的延长度是国外同类技术(包括骨内延长)所无可比拟的。而骨延长与软组织延长同步进行，则更进一步避免了以往较容易出现的并发症，例如神经、血管并发症，关节畸形等；或是预防了后期有可能需要补充的矫形手术。

关节功能障碍已定形者，历来是依靠手术解决病痛，或松解、或消除障碍因素。术者还需要善于掌握手术分寸。“保守”达不到目的，“彻底”则很可能由于手术创面过大而造成新一轮粘连，重新遗留障碍。此类手术本身即存在如何掌握或平衡“消除”与“保护”这一对矛盾的难度。而国内专家则借用骨外固定器力学装置的调整，试行渐进式的松解与矫正，并初获成功。可见，微创观念的体现并不完全局限于手术的微创化。

关节或肢体畸形，无论是先天的，或是获得的，均会造成患者身心两方面的障碍。患者既迫切希望解除疾痛，又担心手术一旦不能解决问题，反而更添惆怅。不采用习惯的截骨矫形术，而是利用骨外固定器的力学调整，将截断后(甚至不做截断)的畸形骨骼行渐进式的矫正。这种革新的治疗方式所体现出来的微创化，从精神上和肉体上双双满足

了患者的期望，更实在地反映了微创的内涵。

微创外科的发展在欧美等发达国家，突飞猛进，已融人于远程医学、远距离微创手术疑难病例会诊、手术方案的制定，以及由机器人实施的远程遥控手术已进入现实生活之中。行髋关节置换的术前，经数字放射摄影和选择匹配的人工关节假体，由机器人操作，其匹配率可高达96％。尽管其手术暴露会较大于人为者，但手术精确度、手术时间和康复期的缩短，却明显体现出其微创的实质性优点。

目前，我国的科技、经济条件尚难与发达国家者相比，何况从我国现有的国情和民情看，也不切实际。在外科微创化这一发展的必然途径上，不能只按图索骥，亦步亦趋。上述的骨外固定技术的拓展，带给了我们一些有益的启示：微创外(骨)科既不是单一的小切口外科，也不是局限于内镜或腔镜的外科。诊断的快捷、到位化，治疗设计的科学、合理化，人路的小型、捷径化，手术操作的精确化，这些无一不是在传统外(骨)科中，经过再认识而有所提高的微创步伐。

3、骨肿瘤诊治的微创化

骨科肿瘤是包括骨与软组织两部分的肿瘤外科。在治疗原则上，既要求完整地清除肿瘤，尽少复发，又要求最大限度地保留或恢复患者的功能。如何使二者得到统一?除了在技术上的准确精细而外，更重要的还是观念上的微创化。当代对骨肿瘤的治疗仍然需要依靠以外科为主的传统方法。从微创化的理念出发，在若干方面已有所改进。

1. 穿刺活检

包括在CT引导下的对机体深部病变(如椎体)穿刺活检，代替切开活检。减少了术中出血对周围正常组织的污染，和机体对肿瘤限制屏障的破坏。

2. 填充替代假体置换

对破坏广泛的良性骨肿瘤，如长骨端的骨巨细胞瘤，彻底刮除肿瘤组织后，在贴近关节软骨侧的空腔植入自体骨，空腔其他部分以骨水泥填充。必要时行内固定。术后早期功能锻炼，可恢复到正常或接近正常关节功能水平。以此法代替肿瘤截除人工假体置换术，在康复和经济双方面均获益。

结语：

微创观念本是临床医学的传统观念，尤其是外科系统。有手术的同时就有微创的要求与限制。当然我们同样追求现代化高科技所能达到的更高水平的微创医学，但即使在原有的传统外科范畴中，有待于我们重新认识，努力改进的方面，也大有其在。关键在于谨记并强化微创观念，用更小的伤害性效应换取更佳的诊疗效应。

参考文献：

[1]张铁桓,牟小勇,罗峰.微创技术在骨科创伤外科中的应用效果[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(044):8545-8545.

[2]李盛华,邓昶,周明旺,等.骨科领域精准医疗的观念、特点及价值[J].中国组织工程研究,2018,v.22；No.836(15):117-123.

[3]刘又文.骨科微创技术的发展概况与展望[J].中医正骨,2016,v.28;No.252(03):7-10.

代磊。主治医师，湖北省黄梅县中医医院骨一科。研究方向骨科方面。