腹部闭合性损伤的急救处理

张旭东

摘要：腹部闭合性损伤是临床常见病症，可伴有不同程度的器官和组织损伤，可引起低血容量、低灌注、全身炎症反应综合征等并发症，严重时会直接危及患者生命。本文详细探讨了腹部闭合性损伤的急救处理。

关键词：腹部闭合性损伤；急救处理；讨论

腹部闭合性损伤患者常有腹部内脏器损伤，危及患者生命。肝脏是腹腔内最大的实质性器官，担负着人体重要的生理功能，其体积大、质地脆，一旦受到暴力侵害极易损伤，并会引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，严重危及患者生命安全。因此，对腹部闭合性损伤进行急救处理十分重要。

一、腹部闭合伤的诊断

腹部闭合性伤患者的诊治需要一个早字，早期诊断对患者至关重要。①详细了解致伤因素，仔细分析可能损伤的部位，从受伤的机制上判断可能受损伤的脏器。②认真分析损伤后的临床表现，腹痛剧烈的部位即可能是受伤脏器的部位。③仔细对腹部查体，腹部体表的伤痕可能是相应腹内脏器受伤的线索，空腔脏器破裂时可出现明显的腹部压痛、反跳痛，实质性脏器破裂的疼痛早期为胀痛。大多可出现移动性浊音。④腹腔穿刺，其方法简便、易行、阳性率较高。为了减少假阳性与假阴性，需注意穿刺的正确要点，如能广泛应用，可大幅度降低腹部外伤患者首诊误诊率。⑤B超对腹部闭合性损伤具有很高的诊断价值，但也有一定的误诊率，不能以一次B超结果就下诊断，可重复多次检查。腹部X线检查发现膈下游离气体，可确定空腔脏器穿孔的诊断。CT检查是一种有效的诊断方法，其能很好地降低阴性探查的作用。

二、腹部闭合性损伤急救处理遵循的原则

如发现有以下危及生命的情况，应根据不同原因，予以优先处理，为伤员成功的救治赢得时间。①严重休克包括创伤后心源性和创伤后失血性休克。②呼吸道阻塞或通气功能障碍。③进行性意识障碍和高位截瘫。

三、基本创伤生命支持

BTLS通常由目击者(同伴、行人、警察)实施，目的在于抢救生命，预防损伤。基本措施为：①清理呼吸道，以手指搜括口咽，取出异物；②现场心肺复苏：口对口或口对鼻人工呼吸，胸外心脏按压；③止血：简单有效的方法为直接压迫，束带捆扎不宜常规应用；④保护脊髓：未经影像学诊断除外颈髓损伤

前，所有伤员均应给予护颈；⑤维护事故现场；⑥固定骨折之长骨；⑦迅速运送伤员。

四、高级创伤生命支持

本阶段目的是迅速恢复生理功能，美国外科医生学会推荐使用ABCDE方案作为ATLS的标准程序。

1、保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅是创伤急救处理的第一步，也是最为关键的一步。判断伤员呼吸道是否通畅最为简便的方法是呼叫伤员的名字，若回答发音清晰，表明伤员呼吸道通畅。机械性清除呼吸道异物及托颏或推下颌动作是保持呼吸道通畅的简便方法，若该法不能保持呼吸道通畅，或合并头、颈、颌面伤，严重休克，必须选择确定性的呼吸道管理办法：气管内插管。但要注意保护颈髓。

2、呼吸管理。气管内插管后，若呼吸无力，胸壁不稳定，此时需机械辅助呼吸。影响有效呼吸的原因有：气管插管位置不当、气胸、血胸。胸部体格检查，前后位X线片有助于发现问题。紧急情况下，可进行胸腔穿刺，以达到诊断、治疗目的。

3、立即建立两条以上静脉通道，以保证快速输血、输液，输入急救药物，迅速扩充血容量。改善微循环，增加心肌收缩力。必要时，静脉切开加压给药，及时纠正酸中毒及休克。

4、中枢神经系统功能鉴定。不能明确除外中枢神经系统损伤的所有伤员，应观察其意识水平、瞳孔反射、肢体运动情况，以了解中枢神经系统有无损伤及其程度。GCS法是判断损伤程度、观察伤情变化、预测预后的有效指标。

5、显露。经上述处理后，伤员的主要生命功能得以稳定，此时，应进行全面、细致、系统的检查，包括病史收集、体格检查、实验室检查、影像学检查，以获取确定性诊断资料。

五、确定性处理

1、一般护理。留置胃管、尿管，观察引流物性质，记录引流量，并进行分析，既可帮助诊断，又有利于治疗。一旦决定剖腹探查，应尽快使用广谱抗生素，要求覆盖厌氧菌和需氧菌。手术后抗生素使用时间取决于手术发现，预防性用药手术后24h内停止；腹腔严重污染、腹膜炎的治疗性用药需持续至手术后5～7d，甚至更久。不能明确除外空腔脏器穿孔损伤的所有伤员，应注射破伤风抗毒血清或类毒素。

2、病史采集。病史采集在腹部闭合性损伤中尤为重要，详细了解受伤史、重视腹部的视诊、触诊、叩诊、听诊、B型超声检查、腹部X线检查(透视和平片)、诊断性腹腔穿刺和灌洗等。基于以上检查准确地作出闭合性腹部外伤的诊断,从而采取及时而有效的治疗措施。

3、体格检查。体格检查要求全面、细致、快速，重点检查腹部，包括下胸部及会阴部。腹部检查操作要求遵循刺激从轻到重，并尽可能减少刺激的原则。

4、实验室检查。包括血、尿、粪常规、粪便潜血试验、血型、肝、肾功能、生化、电解质。单纯BAT早期实验室检查多数不会有异常发现，但可提供基础参考值，供比较用。

5、腹腔穿刺术。腹腔穿刺术和腹腔诊断性灌洗术简便易行，目前在我国应用极为广泛。从脐与左右髂前上棘连线中、外1/3交界点进针，抽出不凝血或胃肠内容物为阳性，但有较高的假阳性。DPL准确可靠，在美国列为常规，完全取代DAP，广泛用于各种BAT伤员，特别是腹腔穿刺结果与临床表现不一致，生命体征不稳定而无法接受其它检查者。从脐部切开插入腹腔透析管，尖端指向盆腔，抽出胃肠液或10ml以上血性液体，即为剖腹指征；若无液体抽出，则向腹腔注入1000ml生理盐水，收集流出液，取50ml送检，以下情况之一即为阳性：①红细胞大于10000ml；②白细胞大于500ml；③血球压积大于1%；④胆汁；⑤胃肠内容物；⑥肉眼血性液。

6、B超检查。B超检查能观察腹腔游离液体，诊断实质性脏器血肿，适用于BAT孕妇。其操作简便，易于搬运，结果直观，适用范围广，近年来得到广泛应用。但它对实质性脏器裂伤，空腔脏器急性穿孔效果较差。

7、X线检查。生命体征稳定的伤员应常规拍摄胸、腹X线平片，膈下游离气体及肠腔外气体提示空腔脏器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后损伤。伤情需要时可行消化道、尿道、血管造影检查。CT检查耗时长、费用高，对比研究发现其在BAT诊断中的综合价值并不比DPL和B超优越。仅宜在上述检查诊断不清，且伤员重要生命功能稳定的情况下选择应用。

8、剖腹探查术。若是以下情况之一可行剖腹探查术：①腹部创伤史并低血压；②腹膜炎；③复苏时血压下降；④膈下游离气体及肠腔外气体；⑤血淀粉酶进行性升高；⑥DPL、超声、CT检查显示腹腔脏器损伤。

六、讨论

腹部闭合性损伤是急诊外科常见的急危重症，多数损伤因涉及内脏而伤情严重，病死率可高达10％～20％。因此，对患者的病情判断要迅速，体格检查要认真，对病情的发展要有正确的预见性，抢救工作要快速、敏捷，病情观察要注意动态分析，有手术指正时必须果断手术。对病情非常严重、情况紧急者，医院必须开通绿色通道，有规范的抢救流程，才能行之有效。

综上所述，腹部闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压等钝性暴力所致。近年来,随着经济水平的提高,交通及建筑业的不断发展,自然灾害及社会人为伤害等因素,导致其发病因素发生改变,主要表现为交通事故致伤的病人比例逐渐升高,使腹部闭合性损伤在急诊外科中较为常见。它是临床常见创伤疾病，由于腹腔脏器多，损伤机制复杂，病情严重。若受伤地点远离医院，院前急救及院内处理不当，会严重威胁患者的生命。因此，入院后迅速诊断病情，果断手术治疗及正确的急救处理是决定抢救成功的关键。

参考文献：

[1]王建华.闭合性腹部外伤急救措施探讨[J].中国实用外科杂志,2015(17).

[2]唐冰之.腹部闭合性损伤的急救体会[J].医学信息，2015(04).

[3]石汉平.腹部闭合性损伤的急救处理[J].临床外科杂志,2015(03).