改良交叉克氏针、张力带钢丝内固定治疗老年肱骨髁上骨折效果可靠

徐亮

随着年龄的增大，骨质趋向疏松，在低能量损伤情况下就导致肱骨髁上骨折的情况不为少见。而绝大多数老年患者因对麻醉、手术的惧怕而主观上拒绝手术治疗，希望采取石膏托或夹板固定保守治疗治愈骨折，而避免手术，故而导致骨折畸形愈合，肘关节僵硬。作者近年来在考虑低手术创伤，早期牢靠固定骨折，缩短手术时间，减轻患者在治疗过程中的痛苦，提高患者生活质量的条件下，于2017年3月至2018年10月为12例患者实施经外侧切口切开复位肱骨髁上骨折、交叉克氏针、张力带钢丝固定治疗骨折。12例患者均对手术后治疗的效果满意，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者中，男性患者5例，女性患者7例，左上肢4例，右上肢8例（1例伴随左侧髋臼线型骨折，1例伴随受伤同侧肢体的尺桡骨陈旧性骨折未骨性愈合）。年龄53～72岁，平均61.4岁。受伤原因：平地滑倒跌伤8例，高处跌伤3例，车祸伤1例，无严重心、肺伴随疾病，受伤前能从事家务劳动。骨折均为闭合骨折，受伤到就诊时间1小时～5天。急诊手术5例（受伤到就诊时间在2小时内），择期手术7例（就诊时肢体肿胀严重，皮肤张力高，其中有3例肘部存在广泛张力水疱）。

1.2 手术方法 取患者仰卧位，患肢肘关节屈曲置于胸前，臂近侧绑一气性止血带，常规消毒铺巾后，驱血后充气加压至40kPa ,沿肱骨外上髁嵴作一长约5cm的切口，沿皮肤切口线切开深筋膜，在肱桡肌与肱三头肌间隙切开进入暴露骨折断端，清除骨断端瘀血凝块后，用500ml生理盐水冲洗骨折断端清洁术野，复位骨折后保持骨折在较理想对位，先由肱骨外髁沿内上方向钻人两枚直径2mm的交叉克氏针，再由近折端外侧向内下方钻人1枚直径2mm的克氏针，C臂透视证实骨折对位，对线好，由外髁向内上方钻入的克针尖刚出骨皮质，由骨折近端向内下方钻入的克氏针不出关节面，不影响关节伸屈活动，于外侧用直径 mm的钢丝将三枚克氏针尾作“8”字固定，剪除多余钢丝，处理针尾使之与骨面紧贴，再处理“8”字钢丝结固定牢靠紧贴骨面，检查固定牢固，清点器械纱布无误，冲洗术野，安置1负压引流管于肱骨远端前侧，安置1橡皮引流条于肱骨远端后侧，逐层缝合关闭切口，皮肤切口采取皮内缝合。

说明：1最后牢固处理钢丝结于骨面目的是避免处理克氏针尾时钢丝松动，反复紧钢丝结致钢丝断裂耽误手术时间，2由肱骨近折端向内下钻入克氏针而不是由肱骨内髁向外上方钻入克氏针的目的是避免损伤尺神经。3.皮肤切口采取皮内缝合是避免老年患者多次接受有创治疗，缩短患者的住院时间。

1.3疗效评定标准 术后6个月随访，采用Mayo肘关节功能评分标准进行疗效评定。主要从四个方面进行评分：患处疼痛、稳定性、肘关节活动范围、日常生活能力。90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，60及60分以下为差。

2.结果

术后所有患者均得到6～12月的随访，骨折均在解剖对位状态下愈合，无内固定松动、断裂、骨折移位情况发生，无继发尺神经炎患者出现。按Mayo肘关节功能评分标准评定，优9例，良3例。其中良的3例患者丢分主要在运动项，此3例患者在受伤前即伴随有骨关节炎。肘关节伸30度左右即受限，术后肘关节功能恢复在45度（伸） 110度（屈）。

典型病例：患者，男，66岁。因干活时从3米高处跌下致左肘部、左髋部受伤6小时入院。入院诊断：1.左肱骨髁上粉碎性骨折；2.左耻骨上支、髋臼骨折。左耻骨上支及髋臼因是线形骨折，无移位，故予休养保守治疗。左肱骨髁上粉碎性骨折待伤后5天炎症消退后行切开复位、改良交叉克氏针、张力带钢丝内固定手术。术后麻醉失效后即鼓励患者行握拳功能锻炼，术后第2天即鼓励患者逐渐行左肘关节伸屈功能锻炼。

3.讨论

目前对老年肱骨髁上骨折的处理方案有：姑息处理（手法复位、小夹板或石膏托外固定）；C臂透视下闭合复位、经皮交叉克氏针内固定加外固定保护；切开复位、内外侧置钢板螺钉内固定等技术。老年患者本身骨质偏向疏松，轻微损伤即可导致肱骨髁上的骨折，有骨折不粉碎、断面光滑、不稳定等特点，故手法复位、小夹板或石膏托外固定很难维持骨折较理想的对位，加之肘部血运丰富，骨折后出血较多，高龄患者很难耐受卧床，患处长时间处于低垂状态，肿胀很难消退，加之手法复位、外固定下，外固定过紧，并发广泛张力水疱、Voikmanns缺血挛缩的可能性增高，外固定过松，骨折对位得不到维持。作者采用切开复位，交叉克氏针、张力带钢丝固定患者骨折，虽进行了切开，但内置物简单、切口小，在肱三头肌外缘与肱桡肌间隙之间暴露骨折，在对骨膜、深层组织几乎无创的情况下有效清除了骨折断端间的瘀血、血凝块，去除了致炎物质的根源，降低了血肿机化瘢痕粘连的程度，加用的张力带钢丝是在克氏针尾、外侧骨质表面，不影响骨质血供，有效增强了内固定的牢固，避免老年骨质内克氏针固定易松动、退针的缺点，未从内侧髁向外上方钻入克氏针避免了损伤尺神经的可能。术后麻醉失效后即开始行握拳功能锻炼。术后3天左右术口处炎症减轻后即鼓励患者逐渐行肘关节功能锻炼。故采取此治疗方案的患者功能恢复让患者、医生均满意。当然此治疗方案也并不适用每一例肱骨髁上骨折患者，如断端粉碎严重、骨折平面较高的患者，此固定方式可能不会牢靠。故在医生诊疗活动中，结合患者的病情、心理，为患者拟定一个患者心理上能接受，又能有效治愈患者病情的治疗方案是很有必要的。

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