成人疝气如何治疗

李云才

成人疝气通常指成人腹股沟疝，可以分为直疝和斜疝两种，其他诸如腹壁疝、脐疝、食管裂孔疝、腹壁切口疝、股疝等都比较少见，而在腹股沟直疝和腹股沟脐疝中，又以腹股沟斜疝发病率更高，在所有腹股沟疝中约占90%，其多发生于右侧，较少发生于左侧。究其发生原因，主要是腹壁肌肉强度降低，腹内压力过高，使得腹腔内的脏器组织穿过腹壁，进入腹股沟区域，形成疝气。对于成人疝气，临床有很多治疗方法，这些方法各有优缺点，本文试以腹股沟疝和脐疝为研究对象，分析成人疝气的治疗方法。

一、腹股沟疝

（一）传统疝修补术

这种术法诞生于1887年，其主要是通过将疝囊高位结扎，提起精索、缝合腹内斜肌和联合腱等部位，加固腹股沟韧带和腹股管后壁来进行治疗。作为治疗成人腹股沟疝的经典术法，其不仅在临床有着非常广泛的应用，还衍生出了许多术法。传统疝修补术固然对腹股沟疝有显著疗效，但随着临床实践的不断增多，也呈现出越来越多的缺点：其一是传统疝修补术所使用的修补材料源自自身组织，并不是人工材料，会给患者身体带来一定的创伤；其二是在进行手术时，患者腹股沟原本的解剖结构会发生改变，术中强行缝合周边组织，各组织之间较大的距离、不同的来源会使修复位置存在较大的张力，患者在术后容易出现明显的牵拉性疼痛，并且各组织之间相容性较差，难以愈合到理想程度，患者术后易再次复发。传统疝修补术虽然存在许多缺点，但经济和医疗水平欠发达地区依然有许多患者选择这种治疗方法。

（二）无张力疝修补术

这种术法是从传统疝修补术发展而来的，发展的基础包括现代解剖学技术和现代人工修补材料。上世纪80年代，人工合成的网状疝修补片诞生，从此以后无张力疝修补术在临床的应用愈加广泛，目前在临床应用的无张力疝修补术主要有Gilbert修补术、疝环填充式修补术以及Lichtenstein修补术三大类。其中Lichtenstein修补术的操作流程为：①在患者的腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置人工补片，补片面积必须超过海氏三角；②提起患者的精索，缝合补片的圆形边和耻骨结节处的腹直肌前鞘，确保缝合部位和耻骨之间有10~15mm范围的重叠；③连续缝合腹股沟韧带与补片下部，剪开补片的尾端，于尾叶间放置精索；④间断缝合内侧并交叉固定好两尾叶；⑤关闭腹外斜肌腱膜，给予外环口重建。这种术法操作简便，不仅不会使腹股沟的解剖结构发生改变，还能减少因张力过度引发的一系列问题，可谓是疗效显著且安全性高。疝环填充式修补术可以细分为两种——Milican和Rutkow，顾名思义，疝环填充式修补术通过填塞填充物来进行修补，术中需要向患者的锥状打褶外壳中填入8个左右的三角形网瓣，术后在耻骨肌孔上再加盖平片，这种术法中使用的打褶外壳可以确保填充物在病灶处随意伸缩，能够满足缺损区域的大小和形状，确保修补效果的理想，并且腹股沟内部的瓣状解剖结构也可以避免填充物塌陷，此外该术法还能提高筋膜强度，因此患者复发率较低。Gilbert修补术操作复杂、难度大、成本也相对高昂，临床应用较少，本处不多做赘述。

图1 疝修补术

（三）腹腔镜疝修补术

微创技术的发展使得疝修补术取得了新进展，上世纪90年代腹腔镜技术初次被引入疝修补术，医生将腹腔镜作为辅助手段，引导术中的夹闭疝囊颈口等操作。目前，腹腔镜疝修补术在临床最常见的术式有完全腹膜外腹腔镜修补术和经腹腔镜腹膜前疝修补术，二者均难度较低，可以在较小创伤的前提下为患者有效治疗腹股沟疝问题，由于术野非常清晰，故不易损伤到周边的脏器组织，不仅并发症较少，患者术后恢复也比较快，并且因为手术切口较小，术后切口具有较好的美观度，因此患者也非常青睐。

二、脐疝

成人脐疝也可以接受传统修补术与无张力修补术治疗，其中脐疝的传统修补术主要包括横切口修补术与直切口修补术，这两种术法又名MAYO修补术与Blake修补术。MAYO修补术需要在脐疝底部取一横向的梭形切口，脐孔在切口中，疝囊与其四周的前鞘筋膜会得到充分暴露，随后切开疝囊颈底部，分离疝囊中的内容物，游离疝囊口周边的腹膜，切开腹直肌，连通前后的筋膜。这种术法本身疗效显著，但因为需要切除肚脐，对患者的外貌美观度有明显影响，因此成人脐疝不再将其作为首选术法。Blake修补术在脐旁取纵向切口，暴露疝囊，分离内容物，缝合腹直肌和腹直肌前鞘等组织，由于不会带来MAYO修补术的张力问题，故更为广大医患所青睐。

无张力修补术包括前置人工材料的修补术、腹腔镜脐疝修补法、腹腔镜完全腹膜外腹直肌后间隙成人脐疝修补术，其中前置人工材料的修补术又可以分为Onlay修补术和Sublay修补术，二者均有手术时间短、术后恢复快、复发率低、并发症少等优点，特别是复发率，比传统修补术低了近1/10。腹腔镜脐疝修补法同样具备以上优点，但与腹腔镜完全腹膜外腹直肌后间隙成人脐疝修补术相比有较高的复发率，且容易发生肠梗阻、肠粘连等并发症，安全性较为一般。腹腔镜完全腹膜外腹直肌后间隙成人脐疝修补术仍处于临床探讨阶段，尚有待进一步证实。