三级甲等综合医院儿科静脉治疗横断面调查分析

甘萍 何远娜

【摘要】 目的 调查三级甲等综合医院儿科静脉治疗护理现状,对出现的并发症进行分析，提出对策，提高静脉治疗质量。方法 采用中华护理学会静脉治疗护理专业委员会设计的《全国三甲医院静脉治疗护理现状调查问卷表》对我院儿科8个住院科室进行儿科静脉治疗的横断面调查。结果 静脉输液305例（94.14％），其中PVC 280例（91.80%）、CVC 15例（4.92%）、PICC 10例（3.28%），无钢针使用患儿。静脉治疗并发症的患儿共计47例（15.41%），分别为外渗和渗出20例（6.56%）、感染12例（3.93%）、静脉炎8例（2.62%）、导管堵塞5例（1.64%）、非计划拔管2例（0.66%），未见导管相关性静脉血栓形成。结论 静脉输液治疗在儿科临床应用普遍，采用PVC、PICC以及CVC能有效地减少患儿静脉输液并发症的发生，例如：静脉炎、导管堵塞、感染、静脉血栓、渗出和外渗、非计划拔管等，减轻患儿由于漏针反复穿刺的痛苦，使患儿更加舒适，提高了儿科满意度和优质护理，但也暴露出一些不足：例如敷贴的固定不妥，输液工具以及穿刺部位选择不合理，导管维护不当等。

【关键词】儿科；静脉治疗；横断面调查分析

A cross-sectional survey of pediatric intravenous therapy in grade a general hospital

GAN Ping，heyuanna(Chongqing three gorges central hospital,Wan Zhou 404100,Chongqing Province,China）

[Abstract] Objevtive To investigate the problems in pediatric intravenous therapy and nursing in our hospital, analyze the causes and put forward countermeasures to improve the quality of intravenous treatment. Methods A cross-sectional survey of pediatric intravenous treatment in 8 inpatient departments in our hospital was conducted using the questionnaire on the current situation of intravenous treatment and nursing in third-class a hospitals designed by the committee of intravenous treatment and nursing of Chinese Nursing Association. Results 305 patients (94.14%) received intravenous infusion, among which 280 (91.80%) received PVC, 15 (4.92%) received CVC and 10 (3.28%) received PICC. There were a total of 47 cases (15.41%) with venous complications, including 20 cases of extravasation and exudation (6.56%), 12 cases of infection (3.93%), 8 cases of phlebitis (2.62%), 5 cases of catheter blockage (1.64%), and 2 cases of unplanned extubation (0.66%). No catheter-related venous thrombosis was observed. Conlusions Intravenous infusion therapy is widely used in pediatric clinic.The use of PVC, PICC and CVC can effectively reduce the incidence of intravenous infusion complications in children, such as: phlebitis, catheter blockage, infection, venous thrombosis, seepage and leakage, unplanned extubation, relieve the pain of repeated puncture due to missing needle, make children more comfortable, and improve the satisfaction and the quality of nursing in pediatrics.However, some deficiencies were also exposed, such as improper fixation of the application, improper selection of infusion tools and puncture sites, and improper maintenance of catheters.

[Keywords] pediatrics; intravenous therapy; cross-sectional investigation and analysis

　 静脉治疗技术是一项最专业、最基本、最直接、最常用的护理技术操作，其中任何一个环节的疏漏都有可能导致不良反应的发生，甚至引发医疗护理纠纷。随着2014年5月1日国家卫计委提出的卫生行业标准WS/T 433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》对静脉治疗护理技术有了明确的操作规范，使静脉治疗技术在临床得以规范，现对我院10个儿科住院科室的静脉治疗现状进行调研分析，进一步对静脉治疗中出现的并发症进行分析探讨，拟定对策。

一、调查对象与方法

1.调查对象 2019年10月10日8点-11点在我院8个儿童科室住院且进行静脉输液治疗的患儿。

2.调查方法

2.1 随机抽样与普查相结合：普通儿科（包括儿童消化科、儿童呼吸科、儿童神经内科、儿外一科、儿外二科、儿童康复科）采取随机抽样方法，以床号末尾数字为1、3、5、7、9的床位为抽样对象；儿童重症医学科、新生儿科全部床位均为抽样对象。

2.2 调查人员与时间安排：选取每个科室静脉治疗小组的骨干成员共计16名为调研人员，均熟练掌握静脉治疗的规范与要求，具备检查监督能力。每2人一组负责调研1个科室，调研人员均应避免调研自己所属科室，两人同时进行数据的录入，确保数据的准确性。2019-10-10 07:10-07:50 对调研人员进行统一培训，08:00-11:00 统一进行问卷调研、针对调研期间发现的问题进行拍照留取资料。11:10-11:20 所有调查组成员进行问卷资料、照片汇总。11:20-12:00 所有成员一起进行总结、回顾。

2.3调查内容：科室、床号、执行穿刺者、输液工具、留置时间、药物种类、穿刺部位、导管维护、敷料固定与维护、输液并发症等。

3.统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采取百分数或频数描述。

二 、结果

1.输液工具的选择情况：所调查的8个儿科临床科室患儿住院总数324例，接受静脉治疗的患儿305例，静脉输液率为94.14％。临床科室使用的输液工具有PVC、CVC、PICC，其中PVC使用普遍，共计280例（91.80%），其次是CVC 15例（4.92%）、PICC 10例（3.28%），无钢针使用患儿。

表1 儿童临床科室输液工具类型
输液工具	例数	百分比
PVC	280	91.80%
CVC	15	4.92%
PICC	10	3.28%

2.静脉治疗中出现的并发症：在进行静脉治疗的305例患儿中，出现并发症的患儿共计47例（15.41%），分别出现外渗和渗出20例（6.56%）、感染12例（3.93%）、静脉炎8例（2.62%）、导管堵塞5例（1.64%）、非计划拔管2例（0.66%），未见导管相关性静脉血栓形成。

表2　儿童静脉输液并发症发生例数及结构比
输液并发症	例 数	百分比
外渗和渗出	20	6.56%
感染	12	3.93%
静脉炎	8	2.62%
导管堵塞	5	1.64%
非计划拔管	2	0.66%
合计	47	15%

3. 讨论

1. 输液工具的选择情况：有280例（91.8%）患儿使用PVC，表明PVC是我院儿科患者静脉治疗时最主要的穿刺工具。儿科患者血管纤细、薄弱，穿刺困难，且治疗期间配合欠佳，容易出现并发症，常需多次穿刺。由于静脉留置针有自动激活的安全夹，能有效避免针刺伤引起的血源性感染，导管材料具有很好的韧性，对血管刺激性小，可较长时间置留在血管中，可长达96h，并能保持静脉通道的持续通畅，减少了钢针反复多次穿刺给患儿带来的痛苦和对浅表静脉的损伤，故在儿科患者中使用PVC具有明显的优越性。调查期间我院儿科患者中钢针使用例数为0，充分体现了美国静脉输液协会要求的“钢针零容忍”，这也体现了我院护理人员进行了积极有效的输液工具指导。在我院钢针多用于大龄儿童短期或单剂量的给药、采集血液标本，因其尖端尖锐容易扎破血管、易导致静脉炎、保留时间短需反复穿刺、针尖没有安全防护易出现血源性感染限制了在儿科中的应用。所以，在儿科静脉治疗中PVC基本取代了钢针，许多调查研究发现成人患者中也主要使用PVC进行静脉治疗,使用率均在80%以上^[1,2]，但是仍有一定比例的患者使用一次性钢针，考虑可能与护理人员未进行合理评估、未向患者进行有效的输液工具指导或者患者自身的选择因素有关。在我院，仅有15例（4.92%）及10例（3.28%）患儿分别使用了CVC及PICC，主要见于儿外科、儿童重症医学科、新生儿科、儿童消化病区（含血液肿瘤亚专业），使用CVC及PICC静脉治疗的患儿主要是因为需长期输注刺激性化疗药物或者静脉高营养，这是无法使用PVC进行替代的。但在调查中发现，仍有少部分患儿使用PVC输注高渗液体，这主要见于需短期禁食应用静脉营养治疗的患儿。由于PICC及CVC置管费用相对昂贵，患儿血管较细使PICC操作困难有失败的风险，患儿不配合CVC需麻醉科医生在手术室静脉麻醉下进行操作，且可能出现严重的并发症如导管相关感染、导管堵塞、静脉血栓、血栓性静脉炎等，限制了PICC及CVC的合理应用。对于这类短期禁食的患儿，护理人员应与主管医生进行沟通，尽量避免输注高渗液体，减少输液并发症及避免医患纠纷，同时与家属积极沟通选择合适的输液工具并做好护理记录。

2. 静脉治疗中出现的并发症：在本次横断面调查中发现有15.41%的患儿出现并发症，分别为外渗和渗出6.56%、感染3.93%、静脉炎2.62%、导管堵塞5例1.64%、非计划拔管0.66%，外渗和渗出是儿童最常见的并发症。在张荧等^[3]的研究中也发现有21.2%的患儿出现留置针相关并发症，主要为静脉炎、堵管、液体外渗，发生率分别为9.5%、8.7%、4.0%。但成人静脉治疗中出现并发症的概率明显低于儿童，在何红梅等^[4]的研究中仅有5.8%的患者出现并发症，主要为外周静脉穿刺点发红、渗出/外渗、穿刺部位疼痛、静脉炎，在张敏^[5]等的研究中仅有6.2%的患者出现输液并发症，主要为穿刺点发红、渗出/外渗、静脉炎、堵管，在王萍仙^{[Error: Reference source not found]}的研究中仅发现2.84%出现并发症。这可能是因为成人患者血管条件优于儿童，且能自主保护及观察输液工具。在出现并发症后，常规予以拔除输液工具，但对于发生血栓后功能正常且需继续使用的中心静脉导管不建议拔除，可予以抗凝治疗后继续使用^[6]。对于外渗和渗出、静脉炎，使用硫酸镁湿敷及喜辽妥外擦可以取得较好的疗效^[7]。在陈英秀等^[8]的研究中发现统计数据显示,住院患者静脉留置针输液相关性感染发生率13%，病原菌检测发现,革兰阳性球菌7例,大肠埃希菌2例。在我院调查发现的感染均为局部感染，外用抗生素对症治疗即可，但出现的血流感染需静脉使用抗生素，抗菌谱应主要覆盖革兰氏阳性球菌，使用抗生素前送检血培养。护理人员的专业能力、适宜的输液工具宣传、穿刺部位及工具的选择、输液途径的选择、输液工具的维护等均可以影响静脉治疗的并发症。医院应对护理人员定期进行“静疗规范”的培训及质量控制，以提高静脉输液质量。在静脉治疗期间，护理人员应向家属推荐合适的静脉治疗工具及详细讲解护理事项。在儿童中可出现非计划拔管，这就需要家属积极配合保护输液工具。手背静脉可作为首选静脉，一般选择粗、直、有弹性、充盈良好、不易滑动、有完整皮肤支持的血管进针，避开关节。尽量选择桡侧静脉，因为尺侧静脉神经末梢丰富，痛觉更强。穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始，便于婴幼儿活动以及学龄儿作业等，小儿不宜首选头皮静脉。所有穿刺应避开关节部位，此部位较易发生机械性静脉炎，且在腕关节部位穿刺易损伤桡神经。调查中腕关节部位的穿刺78例，占25.57％，此部位穿成功率较高，但影响手部的活动， 且腕部缺少皮下脂肪保护，一旦发生静脉炎和药物外渗，极易损伤到血管神经和肌腱。另有30例（9.84%）肥胖患儿采用下肢的静脉进行输液，因下肢静脉瓣多，血液回流缓慢，增加了发生静脉炎和深静脉血栓的危险。因儿童出现并发症较高，更需要护士仔细维护及观察输液工具，避免并发症进一步加重。相对于PVC，PICC及CVC可出现更严重的并发症，比如深静脉血栓、血栓性静脉炎、导管异位、严重置管穿刺损伤等，所以PICC及CVC的维护需要进行专业培训的护士操作。PICC比CVC留置时间更长，因此更容易出现导管相关性症状性血栓形成^[9]。在吴润晖等的研究中发现在儿童急性淋巴细胞白血病诱导化疗期的导管相关性血栓的发生率为28.4%，且均无临床症状^[10]；置管后0-10天为发生导管相关性血栓高峰期（52.5%），其次为10-20 天（35%）^[11]。因此，对于PICC置管且包括CVC置管均需动态随访血管彩超以评估有无血栓。

通过此调查分析，能找出儿科临床输液静脉输液存在的护理问题，针对上述问题采取相应的对策实施，医院成立静脉维护专科小组，每年对护士进行静脉输液治疗相关专科知识培训，例如：通路选择、穿刺及维护技术、风险管理等，有效降低静脉输液并发症的发生，促进我院静脉治疗的规范化、科学化发展，有效提高静脉输液的品质，降低输液相关纠纷的发生，为患儿提供安全有效的输液治疗，提供更优质的护理。

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7

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作者信息： 姓名：甘萍 ，职称，副主任护师， 联系电话：[phone]

单位：重庆大学附属三峡医院儿童消化病区 邮编，404000

通讯作者信息： 姓名：何远娜 ，职称，主管护师， 联系电话：[phone]

单位：重庆大学附属三峡医院儿童消化病区 邮编，404000