1例经皮经肝门静脉穿刺测压术后出现迷走神经反射的分析与护理

周敏洁 李园 许万藏通讯作者

肝硬化患者的门静脉高压是导致食管胃底静脉曲张破裂出血的重要原因，临床上评价门静脉高压的较常用方法是门静脉压力测定和肝静脉压力梯度测定^［1］。目前我科在B超引导下经皮经肝门静脉穿刺测压法直接测定肝硬化患者门静脉压力25例，其中1例因迷走神经反射一过性休克。迷走神经反射临床表现为心率减慢、血管扩张、血压下降、恶心、呕吐等症状^［2］。迷走神经反射多见于心血管介入治疗术中及术后拔除鞘管过程中，经皮经肝门静脉穿刺测压致迷走神经反射引起的不良反应国内国外文献暂未报道。现将病例总结如下：

1 .一般资料：患者，女，60 岁，因”肝区疼痛2周”于2021年2月8日入院，身高147cm，体重46.5kg，BIM指数21.1，体温36.6°C，脉搏86次/分，血压112/69mmHg。自发病以来，体重下降约5kg，入院拟行B超引导下经皮经肝门静脉穿刺测压及肝活检术，明确病因并指导治疗。手术过程:常规消毒局部皮肤，予利多卡因局部麻醉深达肝被膜，以20G穿刺针在B超引导下经皮经肝穿刺到门静脉，通过心电监护CVP模块直接测得门静脉压力为34mmHg，然后同理穿刺到下腔静脉，测得下腔静脉的压力为5mmHg。测压完成拔除穿刺针后在B超引导下行肝穿刺活检术，自动枪穿刺1针取2cm肝组织标本送检，整个术程60min。术中患者生命体征平稳，穿刺过程可见表情痛苦，视觉模拟量表(VAS)评估疼痛评分为6分。术后患者主诉头晕、恶心、欲吐并全身大汗淋漓，血压70/36mmHg，心率57次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度94%，指尖微量血糖8.4mmol/L，血红蛋白测定85g/L，血小板计数85X10⁹/L，予持续心电监测，低流量吸氧2升/分。有研究报道经皮经肝门静脉穿刺测压法有肝内出血、门静脉感染等风险^【3】，医嘱给予紧急右侧颈内深静脉置管，复方氯化钠注射液快速静滴，蛇毒凝血酶原静脉注射，去甲肾上腺素升压等对症处理，20分钟后患者诉头晕、恶心症状缓解，复测血压102/54mmHg，心率79次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度95%。行床旁超声发现肝周及左下腹有少许积液，急诊行肝动脉造影术及门静脉造影术，术中未见造影剂外溢，肝脏血管未见明显出血征向，排除肝脏血管出血，为手术穿刺迷走神经反射引起的一过性低血压性休克表现。返回病房继续监护，患者生命体征平稳，视觉模拟量表(VAS)评估疼痛评分为2分，复查血红蛋白平稳，无活动性出血，生命体征平稳。肝组织学表现为典型的AIH，ANA（+），诊断为“自身免疫性肝病”，经治疗未诉不适，2月11日安排出院。

2.B超引导下经皮经肝门静脉直接测压引起迷走神经反射的原因分析 回顾该例患者情况，可能与以下因素有关①B超引导下经皮经肝门静脉穿刺存在技术难、潜在风险较高、清醒状态下操作风险较大等缺点，如果在全身麻醉下实施，深度镇静状态会对内脏血流动力学产生影响，最终影响门静脉压力测量的准确，行穿刺时仅进行局部麻醉，以减少麻醉药对血流动力学影响^【3】，但穿刺过程无法避免肝脏剧烈疼痛，剧烈疼痛刺激通过外周感受器传入中枢神经部位，引起血管迷走神经兴奋，使其反射性增强。②由于门静脉系统解剖特殊性，存在较大个体差异，在穿刺过程中患者因配合欠佳，共穿刺4针，才获得到门静脉压力值，穿刺时间的延长导致紧张焦虑，产生负性情绪，从而引起前列腺素、缓解肽等释放，导致迷走神经张力增加，造成迷走神经反射。③患者近期体重下降5kg，中度贫血，低蛋白血症，低钾血症，存在血容量不足现象。血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，从而导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起神经反射。

3.预防经皮经肝门静脉穿刺测压术致迷走神经反射的相关护理措施，

3.1术前宣教 患者的心理紧张与焦虑、恐惧是导致迷走神经反射的原因之一，术前需认真落实好宣教工作，运用通俗易懂的语言讲解门静脉测压术的安全性、必要性，告知患者术前先冲凉、如厕，以免术中需要如厕，影响手术进程。指导患者在手术过程中配合呼吸锻炼，平静呼吸状态下，在呼气末屏住呼吸，屏气时间大约10s，呼气时将嘴唇缩起呈吹笛状时缓慢的呼出气体，以利于穿刺配合，术前建立良好的医护患关系，消除患者的焦虑和紧张情绪。

3.2 术中护理 患者在门静脉测压术中因穿刺带来的疼痛可表现为异常紧张，长时间的固定体位容易引起肢体的不适，正确指导患者摆好体位，平卧位时，右上臂抬高过头顶，左臂自然下垂置于体侧，双下肢自然伸直，右边靠近床沿；如左侧卧位时，双下肢稍弯曲，右上臂抬高过头顶，在穿刺时，保持姿势不变。若患者出现右上臂麻木酸软症状时，在确保操作区域无菌环境下可协助其抬高手臂舒展姿势，提高舒适度，增加患者配合的耐受力。

3.3 术后护理 患者返回病房后非常疲劳，及时的给予心理护理及相关知识的讲解，无不适情况下绝对卧床休息6小时，并将床头抬高 30°。该卧位可以让腹部的肌肉张力减小，从而缓解穿刺处的疼痛，减少腰酸背痛状况出现。鼓励患者进食流质饮食，6小时后可正常饮食，少食多餐，可预防血容量不足、低血糖反应诱发迷走神经反射。予以舒适的体位和温馨的环境，指导患者暂时床上大小便，鼓励自主排尿，因膀胱过度充盈的患者易发生血管迷走神经反射。有文献报道严密的病情观察及有效的护理干预可降低迷走神经反射的发生。同时应将迷走神经反射与低血糖反应、血肿形成及大出血等临床症状相鉴别，认识到迷走神经反射的严重性，积极采取护理干预，减少并发症的发生，提高手术安全性。

参考文献：

1. 韩浩,诸葛宇征,杨建,张明,龚黎,吴敏. 超声联合剪切波弹性成像技术在病毒性肝炎后肝硬化门静脉高压中的应用研究[J]. 国际消化病杂志,2017,03:168-171+183.

2. 王汇. PICC导管拔除致迷走神经反射1例护理体会[J]. 上海护理,2019,07:65-66.

3. 孙洪程,徐洪雨.门静脉压力评估方法的现状及研究进展[J].医学综述,2021,27(03):534-539.