病案首页书写缺陷分析以及对策研究

邹琪

【摘要】目的：探讨临床上常见的病案首页书写缺陷，总结对策规范化病案首页书写。方法：本次研究对我院2019年3月至2020年3月间出院的10604例患者临床病例资料，随机抽取3711份病案首页进行回顾性分析。结果：临床常见病案首页书写的问题主要为入院情况不明确、随诊期限缺失、医师签字缺失以及出院诊断不明确等。结论：统计分析发现病案首页书写的相关缺陷，并根据其中存在的问题提出相应的措施加以改进，以全程实施质量管控为主，终末质量管控为辅；同时强化对临床医师岗前培训；促进病案首页录入人员的整体素质，从而强化医疗质量提升。

【关键词】病案首页；书写缺陷；规范化对策；质量管控

病案首页是医院对各个患者病案信息总结的浓缩，同时也是其诊疗过程中最重要、关键的部分。如若存在书写缺陷便会造成病案内容失去真实性，进而对各科室的工作责任指标造成影响，医院所统计的数据信息也会失准^[1]。另外，病案首页同时还是患者评定伤残等级、处理医疗纠纷以及获赔医疗保险的依据。随着社会信息技术的不断发展，人们的法律意识有所提升，这意味着对病案首页的信息需求也在日趋增加，由此可见病案首页对于患者乃至医院的重要性^[2]。本次将对我院3711份病案首页中出现书写缺陷的233份实施统计分析，旨在探讨临床上常见的病案首页书写缺陷，总结对策规范化病案首页书写。

1. 资料与方法

1.1一般资料

本次研究资料来源于2019年3月至2020年3月间出院的10604例患者临床病例资料，随机抽取3711份病案首页进行回顾性分析，并详细统计病案首页项目书写缺陷，统计分析抽查率为6.28%。

1.2方法

依据中国医院协会病案专业委员会所制定的《住院病历书写质量评估标准》对病案首页书写状况进行评估。

1.3统计学方法

将数据纳入SPSS22.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用x²检验，以百分率（%）表示。

2. 结果

对随机抽取3711份病案首页进行回顾性分析，发现在这些病例中病案首页书写缺陷共有233份，其中包括49份入院情况不明确，35份身份证缺失，25份医师签字缺失，23份抢救次数缺失，20份手术操作及编码未填写完善，27份转院未填写，22份损伤中毒外部原因太笼统，17份门急诊中西医诊断及疾病编码未填写，15份血型填写错误等，见表1。

表1 病案首页书写缺陷[n(%)]

缺陷分类	份数	占比（%）
入院情况不明确	49	21.03
身份证缺失	35	15.02
医师签字缺失	25	10.73
抢救次数缺失	23	9.87
手术操作及编码未填写完善	20	8.58
转院未填写	27	11.59
损伤中毒外部原因太笼统	22	9.44
门急诊中西医诊断及疾病编码未填写	17	7.30
血型填写错误	15	6.44

3.讨论

3.1病案书写缺陷原因

1. 未重视病案首页书写，责任心不强且在书写过程中不够认真详细而造成病案书写缺陷；

2. 对法律法规的认知缺乏，加上自身法律意识淡薄，没有充分意识到病案首页在医疗纠纷、评定伤残等级、获配医疗保险中属于一种有利的书面证据，没有对病例病案首页书写引起足够的重视，使其缺乏规范性和系统性，在后续处理相关事物可能会引起不必要的麻烦^[3]。

3. 临床医师由于日常工作过于繁忙，让实习医生书写患者病例，在书写完成后又没详细审阅，加上科内质量管控不过关，使得HCV-Ab、HBsAg、HIV-Ab等血型，患者抢救成功率，中毒损伤，手术切口，出院情况等填写错误。

4. 与病案书写相关的管理制度存在缺陷，并且管理约束机制力度也存在较大的不足，造成院内相关医务人员对病案书写没有引起足够的重视。

3.

2病案书写缺陷改善对策

病案质量是一种衡量医院管理及医疗服务质量的标准，其质量问题同时可彰显出院内临床医师工作责任心以及业务能力。病案首页是对并病案中关键的基本信息加以浓缩，一份完整的、准确的、真实性较强的病案首页可以明确让人了解患者在住院治疗过程中的相关信息及治疗结果，同时还能为流行病统计调查、医院医疗信息管理以及医教研等工作提供较为有利的数据信息^[4]。正因如此，病案首页书写质量问题受到了医院的广泛关注，其在病案管理中具有较强的重要性。只有全院医务工作者加强对病案首页的重视，才能确保病案首页书写的真实性、完整性，从而确保医院医疗相关数据信息的准确性。本次研究从我院2019年3月至2020年3月间出院的10604例患者临床病例资料，随机抽取3711份病案首页进行回顾性分析，并根据所分析的缺陷提出了相应的解决对策。

1. 领导应对病案首页书写引起足够的重视，对病案首页质量进行严格管控，并全面落实病历质量管理制度。

2. 强化全院医务人员的对病案首页质量意识，并将这种质量意识纳入到医院的管理教育工作中，定期组织全院医务工作人员学习《医疗事故条例》，从而加强对病案质量的认知，强化负责的态度，进而使医务工作人员能详细书写每一份病案首页。另外，上级医师也应加强自身工作责任心，严格对每一份病案首页书写状况进行查阅、审核，强化科内质量管控工作，及时发现问题解决问题。

3. 加强院内各个医务人员的法治意识，使其明白所记录的每一份病案首页都代表着重大法律责任问题，了解自身工作职责与医疗事故的法律责任存在密切关联，从而以客观的心态对待每一份病案首页书写内容。

4. 提升医院医务人员综合专业水平和职业素质，定期组织临床医师对《关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》、《疾病诊断治愈好转标准》以及《ICD-10国际疾病分类》等加以学习，强化对新入职医生、实习生的入岗前培训工作，在培训工作中强调病案首页书写质量问题，进而使其从根本上树立病案首页书写质量控制意识。

参考文献：

[1]徐少博.600份病案首页填写缺陷分析及对策[J].中国病案,2018,019(002):31-33.

[2]基于疾病诊断相关分类的病案首页缺陷分析与对策[J].检验医学与临床,2020,v.17(08):143-145.

[3]俞宏彬,郑振佺,梁江萍,等.6827份终末病案缺陷分析及改进措施[J].中国病案,2018,019(012):16-20.

[4]张中花.病案首页书写缺陷分析及解决对策[J].医学信息,2019,v.32;No.485(06):37-39.