六经辨证辨治不宁腿综合征

董贝贝 1 ，乔凯明 2

摘要：不宁腿综合征是一种中枢神经感觉运动障碍性疾病，历代中医医家对其病机阐述与分型尚有待完善。根据乔凯明老师临床经验，从《伤寒论》六经辨证论治，不宁腿综合征病机可归纳为:以“寒”立论，辨病辨属三阴，辨病辨分气血，以辨水饮、瘀血兼夹症候。证型可分为：少阴证、少阴厥阴合病证、三阴合病证。

关键词：不宁腿综合征；六经辨证；寒邪

不宁腿综合征又称不安腿综合征、Ekbom综合征（restless legs syndrome,RLS）是一种中枢神经感觉运动障碍性疾病^[1]，国际RLS研究组定义诊断标准为四项^[2]：①抖腿欲及腿部感觉异常，常有蚁行感、灼痛感、瘙痒、针刺样疼痛等；②静息状态下上述症状出现或加重；③双腿交互运动及持续活动后不适症状可缓解甚至消失；④白天症状轻微或仅在夜间出现。目前普遍认为不宁腿综合征与遗传因素，多巴胺障碍，铁元素缺乏或代谢异常，周围神经病变，脊髓上位神经中枢抑制机制相关,药物治疗以多巴胺替代治疗和补充铁剂为一线疗法,一般治疗去除导致RIS的诱因诸如酒精、咖啡因及过量运动，局部热敷，中医针灸等也起到一定疗效^[3]。

不宁腿综合征中医名“腿风”“胫痹”“下肢痹”，属痹症范畴，症状以小腿深部出现酸麻灼痛感、虫爬感、瘙痒、针刺样疼痛为主，甚至有时波及上肢。活动患肢、改变体位，以及走动或捶打患部可使症状减轻，停止活动后复现，因而影响睡眠。《灵枢·百病始生篇》曰“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝塞。”所述症状即与腿风病相符。根据临床相关文献，目前腿风病大致分五型：风寒侵袭、营卫不和，肝郁气滞、淤血阻脉，阴血不足、筋脉失养，脾失健运、湿热下注，脾不升清、清阳不足。治疗上针对不同证型采用疏风散寒、和营通络，疏肝行气、活血化瘀，养血柔肝、濡养筋脉，健脾益气、清热化湿，健脾益气、升清养血等治则选用合适方剂^[4]。

笔者师从乔凯明老师，秉承河北省沧州脉管病学术流派“重脾胃”“重气血”“调寒热”“化湿瘀”学术思想，治疗不宁腿综合征，以“寒”立论^[5]，采用《伤寒论》六经辨证，辨病辨属三阴，以辨寒热症候，辨病辨分气血，以辨兼夹症候，取得良好临床疗效，故介绍如下：

一、辨病辨属三阴，以辨寒热

腿风病患者多有淋雨涉水、久居冷地、衣衫薄冷、汗出当风，产后受寒等经历。腿风病早期发病以少阴表虚寒证为常，即《伤寒论》第7条曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”《伤寒论》281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。患者多因受寒较重或者因虚感寒，寒邪初期侵犯皮腠，肌肤，患者常感周身畏寒怕冷，皮肤疼痛，汗孔密闭，打喷嚏流清涕。《灵枢·百病始生篇》有云：“是故虚邪之中人，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，深则毛发立，毛发立则淅然，故皮肤痛”。

若寒气滞留不散，逐渐侵犯络脉，患者此时可出现持续性的肌肉作痛，正如《素问·痹论》曰“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，《素问·举痛论》曰“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”。若一段时间后疼痛反而时隐时作，貌似减轻，同时伴发肢体沉重乏力，小腿抽筋，酸痛麻木等症状，实则是寒邪更加深入至经脉的表现，正如《素问·举痛论》曰“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。”严重者伴发肢体关节疼痛，腰脊强紧疼痛。《灵枢·百病始生篇》有云：“留而不去，传舍于俞，在俞之时，六经不通四肢，则肢节痛，腰脊乃强”。

若寒气进一步深入，内入中下焦，客于胃肠、膀胱、胞宫等脏器，则出现太阴病里虚寒症状，出现心下痞，呕吐，腹胀腹痛，腹泻，腰酸腰冷，腰痛坠胀，痛经，经色黯，伴血块，夜尿频多，小便不利等症状，甚或伴随子宫肌瘤，卵巢囊肿等成息成积性疾病。《灵枢·百病始生篇》曰：“留而不去，则传舍于络脉...则传舍于经...传舍于俞...传舍于胃肠，在胃肠之时，贲响，腹胀，多寒则肠鸣飧泄。留而不去，传舍于胃肠之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积”。

若寒气进一步内传，传舍于冲脉，导致冲气上逆，伴上热下寒，寒热错杂的临床症候，此发病为厥阴病上热下寒证，细析之：下寒传舍于冲脉，迫冲脉气血，逆冲于上，留扰胸膈之间，郁而化热，郁热上冲孔窍，则见口干口渴、口苦咽干，眼干鼻干，头晕耳鸣，胸闷心烦等上热症候，间断伴发惊悸，头昏，甚或晕厥症候，冲气上逆的直观表现正如厥阴病提纲症中的“气上撞心”。 患者同时伴腹部拘紧疼痛，冲脉揣之应手而动，《难经·二十九难》“冲之为病，逆气而里急。” 《素问·举痛论》曰：“寒气客于冲脉......寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故揣动应手也。”除腹部拘急及揣动应手外，还具有脐周凉，腹痛下利，双腿恶寒皮温低、酸胀、沉重乏力、转筋等下寒证象，下寒迫中下焦气血逆冲于上的同时，导致下焦气血愈为不足，正如《伤寒论·厥阴病篇》曰“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止”。

二、辨病辨分气血，以辨兼夹

辨病辨属三阴以辨寒热症候同时，需辨兼夹水饮，瘀血等实邪症候，笔者辨分气血以辨水饮，瘀血等兼夹症候，寒气初袭客于气分，五体层面在皮肤肌腠，五脏层面在脾胃膀胱，多与水饮代谢异常有密切关系；寒气日久内入血分，五体层面在肉筋骨，五脏层面在胞宫冲脉，多与瘀血症候相关。细析如下：

寒气初袭留于气分，皮肤受寒，肌肤冷痛。劳汗当风，风邪与水饮互结发为风水，患者面目浮肿，时时咳，按其手足陷而不起，自感恶风，小便不利。寒伤脾胃，饮从中生，湿邪浸淫，泛溢四肢，发为溢饮，病溢饮者，四肢常微肿，自觉身体酸胀沉重不适，畏冷乏力，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重。”饮留胃肠，则发为痰饮，患者肠鸣音增强，沥沥有声，下利，肚腹大，自觉腹满不欲食。寒气客于膀胱，则小便不利，或伴小腹拘急疼痛。

若寒气日久，内入血分，客于肉筋骨，则肢节酸胀，麻木不仁；寒气客于胞宫、冲脉，则小腹冷痛，经行滞涩，女子易不孕，右手血脉关尺沉弦；寒主收引凝滞，与瘀血相结，患者身见瘀点瘀斑，关节周围有暗紫血络浮现，刺痛固定，或有妇人癥瘕，少腹急结，痛经，月经淋漓不断，色暗有血块，此时舌质暗有瘀点，舌下络脉紫黑拘紧，左手血脉沉紧弦。

三、辨病分型论治

（一）少阴证

症状：下肢微恶寒，酸沉胀紧无力，活动后消失，肤凉，肤痛，面色白，精神倦怠欲寐，颈项拘急不适，腰酸坠胀，小便清长。舌淡苔白，脉沉细数。

治法：和解半表半里，强壮温下清上

代表方：麻黄附子细辛汤加减

加减：背恶寒者，加附子一枚；颈项拘急不适者，加葛根；腹痛者，加芍药；四肢寒者，加干姜，甘草。

（二）少阴厥阴合病证

症状：下肢恶寒发凉，酸沉胀紧乏力加重，活动后缓解，肤痛，转筋，口干口苦，鼻干眼涩，眠差，或伴耳鸣耳胀，胸满心烦。面色微红，精神倦怠欲寐，大便溏结不调，小便不利。舌淡苔白，寸脉浮伴溢脉，关尺脉沉弦。

治则：温阳散寒兼清上热

代表方：柴胡桂枝干姜汤合麻黄附子细辛汤加减

加减：颈项僵硬不舒者，加葛根；恶寒重，麻黄桂枝加量；心中烦者，黄芩加量。

（三）三阴合病证

症状：下肢酸沉胀紧，乏力不已，时时转筋，骨节痛，口干口苦，鼻干眼涩，眠差，或伴耳鸣耳胀，胸满心烦，或腹冷痛。面色青白，精神懈怠，大便溏，小便不利，舌淡苔白有齿痕，舌下脉络拘挛，脉沉弦伴溢脉。

治则：温中散寒，清宣郁热

代表方：柴胡桂枝干姜汤，甘姜苓术汤合当归四逆汤加减

加减：腹中冷，呕吐者，加附子；口中渴者，加人参；久利者，加花椒，乌梅。

（四）兼夹病证候

1.兼夹水饮证候

症状：下肢恶寒，酸沉胀紧无力，肤凉，肤痛，伴恶寒发热，头面浮肿，身体疼烦，小便不利，舌淡苔白腻，脉浮缓；或伴四肢肿重，不汗出，小便不利，舌质淡胖有齿痕，脉沉缓；或伴腹胀肠鸣，腹痛下利，舌胖有齿痕，脉沉弦；或伴身瞤动，振振欲僻地。

治则：温化水饮，兼发表

代表方：小青龙汤，防己黄芪汤，茯苓桂枝白术甘草汤、真武汤。

2.兼夹瘀血证候

症状：下肢恶寒，酸沉胀紧无力，肤凉，肤痛，肌肤甲错，关节附近有黯黑血络，刺痛不已，面色黧黑，妇女经行不利，痛经，量少有血块，或淋漓不净，或有癥瘕，舌质黯有瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗迂曲扩张，脉沉涩。

治则：活血化瘀，调和气血

代表方：桂枝茯苓丸、当归芍药散、温经汤等方

四、典型案例：

患者魏某某，女，16岁，2020年8月1日初诊，主诉：双小腿恶寒疼痛不适3个月 病史：患者3月前无明显诱因出现双小腿恶寒疼痛不适，酸沉胀乏力，活动后症状消失，面色白，口眼周红，夜眠多梦，喜饮温水，胃纳可，二便可，舌淡苔薄白，寸脉微浮，关尺沉细弦。西医诊断：不宁腿综合征 中医诊断：腿风病 少阴厥阴合病证 病机：寒邪侵袭，筋脉痹阻，下寒逼迫气血上壅 治则：温阳散寒兼清上热。方用柴胡桂枝干姜汤、甘姜苓术汤、麻黄细辛附子汤加减。黄芪50g，酒萸肉30g，防己15g，赤芍12g，细辛12g，当归10g，柴胡20g，麸炒苍术15g，天花粉15g，炮姜15g，桂枝15g，黄芩15g，茯苓15g。7剂，水煎日1剂，早晚分服，药后覆被令其汗。8月8日二诊，药后头及胸部汗多，下肢微汗，下肢畏寒已轻，疼痛消失，足心微热汗出，脉尚沉弦，乃汗出不彻，仍予上方但因出现口干症状上方加地黄30g,去酒萸肉，7剂，水煎日1剂，早晚分服，啜粥温覆令汗。8月20日三诊：药后畅汗，下肢畏寒疼痛消失，诉颈项紧张，舌淡苔薄白，脉沉。上方诸药减量加葛根以解项强：黄芪45g，防己12g，赤芍12g，细辛12g，当归10g，柴胡18g，麸炒苍术12g，天花粉12g，炮姜12g，桂枝12g，黄芩12g，茯苓12g，葛根30g,7剂，水煎日1剂，早晚分服。服毕，诸证皆除。

按语：患者有双下肢恶寒怕冷，酸沉胀紧等症状，活动后消失，诊断为不宁腿综合征，又伴口眼周红，眠差等，可辩证为中医腿风病 少阴厥阴合病证。初诊关尺沉细弦，为寒邪留滞下焦，当以微汗解，阳气通寒邪除，下寒上迫，气血冲逆上焦，故寸脉微浮。柴胡桂枝干姜汤、甘姜苓术汤、麻黄细辛附子汤三方合用，乃散寒通阳，清宣上迫胸膈热象之治。此方可据证变之，寒重者重用桂枝、黄芪、细辛、炮姜，更可增淡附片，散寒以复阳气。热重者重用柴胡、黄芩、天花粉，或增生地以宣热。权衡寒热轻重，灵活加减变化

^[6]。二诊脉细除，乃汗出寒凝散，然诸证虽减未已，知寒邪未尽，药物性温有阴伤之见故仍用上方加滋阴之品。方虽同，但加入助阴之品减轻药物温燥之性。三诊诸症缓解，寒邪已散大部，故方中助汗药物减量，加葛根以解项强，服毕邪祛，身体轻健。

患者张某某，女，56岁，2020年6月14日初诊：患者双下肢畏寒发凉不适10余年，加重10天，酸沉张紧，转筋，口眼干涩，胸满心烦，心下偶有悸动，面色苍白，时腹痛，下利，喜饮温水，胃纳一般，眠差，舌淡苔白腻，脉沉弦紧伴溢脉。西医诊断：不宁腿综合征 中医诊断：腿风病 三阴合病证。治则：温中散寒，清宣郁热。方用柴胡桂枝干姜汤、甘姜苓术汤、麻黄细辛附子汤加减：黄芪90g，柴胡25g，麻黄12g，桂枝15g，防己15g，细辛15g，当归10g，麸炒苍术15g，天花粉15g，炮姜15g，黄芩15g，茯苓15g，7剂，水煎日1剂，早晚分服，药后覆被令其汗。6月21日二诊：药后双下肢微汗，怕冷不适感减轻，时感肌肉抽动，腹中悸动、胁胀减轻，脉沉弦紧，提示寒邪外出，症状外现，原方基础上增强增淡附片，麻黄加量以助散寒：黄芪90g，柴胡25g，麻黄15g，桂枝15g，防己15g，细辛15g，麸炒苍术15g，天花粉15g，炮姜15g，黄芩15g，茯苓15g，淡附片10g，7剂，水煎日1剂，早晚分服，药后覆被令其汗。7月6日三诊：药后双下肢怕冷缓解，脉紧除，胸胁不胀，夜寐佳，继续散寒，维持原方药量不变，7剂，水煎日1剂，早晚分服，药后覆被令其汗。7月13日四诊：患者双下肢怕冷不适感仍在，脉弦除，维持原方药量不变，7剂，水煎日1剂，早晚分服，药后覆被令其汗。7月20日五诊：诸证皆除，身体轻健。

按语：此病例据症诊为不宁腿综合征，因感邪日久，寒邪郁闭在里，故患者脉象沉弦紧，舌淡苔白腻，寒邪自下上迫气血，冲气上逆，故有溢脉，中医辨为腿风病 三阴合病证。虽表证不著，亦可以汗法解，方用柴胡桂枝干姜汤、甘姜苓术汤、麻黄细辛附子汤。二诊药后上焦热象减轻，腿部肌肉抽动，乃气血自上下引，汗出但未透达，引动寒邪外出，增助汗药物以散陈寒痼冷。三诊脉紧除提示寒凝散，寒邪外越，气血调顺，故胸胁不胀。应维持上方药物用量，散寒透邪。四诊怕冷不适感缓解，脉弦，提示寒邪被气血外托，维持上方剂量不变，至五诊诸证皆除，病告自愈。

老师乔凯明，以河北省沧州脉管病学术流派思想为底蕴，溯本求源，求知于《伤寒论》，对腿风病的论治提出了自己的创见，即辨病辨分六经，善用合病，将腿风病从厥阴病、少阴厥阴合病、三阴合病论治，辅以理法方药；辨病辨分气血，识寒邪入五脏五体，兼夹水饮、瘀血为患，验之临床，殊为有效。

参考文献

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[4]杨宝旺,肖震心.中医治疗不宁腿综合征研究进展[J].现代诊断与治疗,2019,30(17):2948-2950.

[5]王振强,乔凯明,于亚娜,郝琳,王四平.“寒”与下肢动脉硬化闭塞症[J].中医学报,2017,32(04):573-576.

作者简介：董贝贝（1994-），女，汉族，山东省青岛市，承德医学院，学士，研究方向 周围血管疾病

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