重症患者的抗菌药物降阶梯治疗

白意晓

随着医学水平的不断提升，各项先进的治疗技术也层出不穷，在临床治疗过程中，重症感染是导致死亡的主要原因，人们生活水平提升的同时，获取药物也变得越来越容易，而大多数人因为缺乏科学的用药方法，导致大量频繁使用抗菌药物，使得耐药菌株也在不断增加，这样便会造成抗菌药物耐药使抗感染治疗失败，甚至会出现交叉耐药的情况。因此，科学合理地应用抗菌药物，是抗感染治疗过程中非常关键的注意要点，也是一项全新的挑战。

在以往治疗过程中，如常见的升阶梯治疗，因为治疗效果不理想，并且需要经常性更换抗菌药物，或者是转换同类抗菌药物进行治疗，这样便会出现耐药菌。患者的病情无法得到有效控制，住院时间也会逐渐延长，增加费用。对于重症患者而言，会错失最佳治疗时机，严重者甚至会死亡。

Kollef研究表明：对于严重的细菌感染患者，如果在初期治疗方法不当，在后期再次使用致病菌敏感的抗菌药物，是无法有效提升患者生存率的。随着耐药菌的逐渐增加，或者是出现交叉耐药的状况下，初期使用广谱抗菌药物，不仅能够有效提高重症患者的生存率，同时也能够避免产生细菌耐药性。因此，重症感染患者应当选择降阶梯治疗方法，例如感染性休克、脓毒症休克等疾病，这也是最佳治疗方案。

降阶梯治疗主要包含两个阶段：

第一阶段，应当选择广谱、强效以及足量的抗菌药物，或者是采用联合用药，并且尽可能地覆盖有可能造成感染情况的病原微生物，其主要目的是为了快速地杀灭病原微生物，避免患者的病情快速恶化，从而造成多器官功能障碍和异常，这种治疗方法可有效缩短住院时间，抢救患者生命。需要注意的是在使用抗菌药物之前，应当将合格标本及时送检进行病原学检测。

第二阶段，在获取病原微生物信息之后，通常情况下是在用药之后48-72小时左右，当患者的病情逐渐得到有效控制，患者的临床症状得以改善，如体温、各种感染的炎性指标逐渐下降之后再结合微生物学检查与药敏的具体结果，采用相对窄谱的抗菌药物进行治疗，使得治疗更具针对性，这样也能够有效避免出现耐药菌的情况，进一步提升治疗成本效益比。

降阶梯治疗适应征

治疗适应征：（1）重症社区获得性肺炎、以及比较严重的原发性腹膜炎等。（2）有耐药菌存在的危险因素，患者以往接受过抗菌药物治疗，且住院时间比较长；（3）存在高危死亡风险的患者，如老年人、多脏器官衰竭、脓毒性休克、感染性休克。（4）因为耐药菌感染引起的呼吸机肺炎，院内获得性肺炎；患者的主要临床特征有：细菌感染种类多、耐药菌株多、反复感染几率大，且院内感染几率较高，并且发展迅猛，会导致患者多器官功能受到严重损害，死亡率也非常高。

降阶梯治疗的特点

在治疗前期，当可能存在严重感染情况时，应当马上进行广谱抗菌药物治疗，还应当保障抗菌药物覆盖到所有的致病菌，其中主要包含革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌以及厌氧菌，这样也能够有效提升第一次用药成功率。

起始抗菌药物治疗的剂量及疗程：选择对感染部位穿透性好且具有良好耐受性的抗菌药物进行起始经验性治疗，考虑到抗菌药物的组织穿透性，体内分布、蛋白结合率、药物的代谢及排泄途径，以及患者的肝肾功能，确定抗菌药物的具体使用剂量，如某些抗菌药物在老年患者及肾功能不全患者中使用时需要减量。同时也要根据抗菌药物的自身特点是时间依赖性还是浓度依赖性来调整给药频次。给药疗程一般使用至患者症状消退或体征改善后，如患者体温降低至正常水平的2-3天以后，各种感染指标下降或者正常以后，可以考虑降阶梯治疗，使用抗菌药物序贯治疗至患者病情稳定。

联合治疗与单药治疗：起始抗菌药物应当覆盖致病菌，避免出现耐药性，必要的情况下，采用联合用药，抗菌药物联用时应当具备协同的作用。

针对临床症状表现，判断可能的致病菌，如感染部位组织坏死、有恶臭，可能有厌氧菌感染，感染组织坏死，有黑缘，可能为产黑类杆菌。如ICU患者获得性肺炎与呼吸机肺炎最为常见，因医院获得性肺炎也经常会出现于免疫抑制宿主，或者是其他危重患者，比较常见的病原体有：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌以及金黄色葡萄球菌等。引起的呼吸机肺炎的致病菌考虑为耐药菌的主要危险因素如下：VAP前机械通气时间大于7天，以及最近15天之内使用过抗菌药物，ICU科室内有较多的耐药菌定植，患者既往有耐药菌感染病史等。

降阶梯治疗选择的药物类型：首先，要结合微生物检验分离出的细菌种类以及药敏报告中的抗菌药物敏感性进行合理选择，其次，要结合患者的初始治疗方案，广谱抗菌药物使用后患者病情有无好转，再者，结合患者的实际临床反映以及体征，动态监测患者的炎性指标，采取个性化治疗方案，选用不同类型抗菌药物时，应充分了解使用药物的局限性以及抗菌谱和剂量。重症患者的降阶梯治疗，除了根据药敏结果选择抗菌药物外，同时也包含了抗菌药物的治疗疗程及剂量，要依据抗菌药物的药代动力学特点以及患者的体重、肝功能、肾功能等来选择抗菌药物的合理治疗剂量，个体化给药，如果患者治疗疗程越长，细菌耐药的概率也就越大，对于患者的预后影响则较大。