电子病案归档系统在病案管理工作中的应用

赵蓉芝

摘要：电子病案归档系统的引进与完善，是传统纸质病案管理工作模式的改革，是对医院病案整理、借阅、复印等归档流程的进一步优化。本文通过从电子病案归档系统应用过程中存在的问题出发，不断改进和完善，在发展中不断积累经验，从而实现其在病案管理工作中的实际应用效果。

关键词：电子病案；归档系统；病案管理；应用

在医学技术发展和医院规模不断扩大背景下，传统纸质病例管理方式的弊端日益凸显，具有易坏、易霉变、占用空间大、保护时效短、查询及追溯困难、操作流程繁琐等缺点，同时纸质病例管理还具有不易管理，人力、财力以及物力上消耗巨大等缺陷，给医院病案管理工作带来诸多难题。随着电子病案归档系统的不断引进，本文将从电子病案归档系统的建设入手，找出电子病案归档系统中存在的问题，并对问题进行及时核查、专柜保存、规范医师操作、优化归档流程等方法进行完善，从而实现优化病案管理工作的目的。

1电子病案归档系统的建设

1.1概述

电子病案归档是以PDF文件方式将患者住院的病案资料进行归档和保存，是传统纸质病历管理的优化与升级。电子病案归档系统通过运用各种信息化手段，如电子签名、自动采集医疗数据等，利用严格的科学校验和质量监控程序，最终生成一套规范性的电子病案。本院从医院实际情况出发，从以下四步完成了电子病案归档系统的建设。第一，电子归档项目的分类：从电子归档的难易程度和电子化程度对各类文书进行分类，逐渐以不同的方式实现电子病案归档。第二，医患签名的数字认证：对于没有电子签名的档案，引入合法机构认可的电子签名认证服务，以保证电子病例模式下医患签名的可行性和合法性。第三，扫描程序的开发：对于一些外院报告、印刷手写单、条形码等无法无纸化的报告文书，扫描至电子病案归档系统进行电子归档并保留纸质元件。第四，功能模块的建设：结合病案管理的日常工作要求，对电子病案归档系统的功能进行规划设计。具体流程图如下：

图1 电子病案归档系统的建设流程图

2电子病案归档系统中存在的问题

2.1归档项目漏缺

电子病案归档系统是关联多个系统（EMR、HIS、LIS、PACS）信息集合成的完整电子病案。通常情况下归档项目的漏缺共存在两点，其一，部分患者诊疗卡未填写本人身份证号码或误填为他人身份证号码（如联系人），因此经常会发生无法归集患者检查化验报告单。其二，部分患者在医院做报告的医学影像检查和病理结果等，等到患者出院后不能自动归档，也易导致其电子病案缺漏，在给各个部门抽检病案带来不便的同时，还不利于患者病案资料的复印。

2.2纸质病案资料的存储

现阶段，大部分病案资料均已经实现无纸化，但还有少量纸质资料需要以扫描件的形式进行电子归档，如外院报告、手写单、需粘贴条形码交叉配血输血单击植入医疗器械使用登记表等，并保留其纸质原件。因此，由于病案资料需与电子归档前的纸质病案区分，较易发生错乱。

2.3病历书写质量

电子病案归档系统基于核查PDF文件CA验签的可信病案资料。如果医师不审核签名则系统校验不成功，电子病案归档系统就会显示失败，比如患者的入院及手术记录等。此外，部分医师在填写完住院病案首页后未点击提交按钮进行数据完整性和逻辑性炎症，导致住院病案首页数据校验不成功，电子病案归档系统则同样显示失败。

2.4病案质控与返修

已经归档的病案由于某种原因出现返修或召回现象时，此时整个系统也会自动变为返修或召回的状态。同时，在这段时间内，患者的病案可随时进行查看，但却不能进行打印复印，等这一状态恢复正常后，则需要技术人员将患者的病历内容进行重新归档，这样一来就会给患者复印病案带来延误及不便。

3电子病案归档系统中问题的解决策略

3.1及时核查

完整填写患者的详细信息，如身份证号码必须填写本人且真实的号码，确保诊疗卡的完整与准确。针对归档项目漏缺的现象，要通过建立归档错误检测程序，及时对归档的内容进行核查，如发现病案签收3天后归档国政中存在病案资料归档漏缺的情况，会自动出发归档错误检测的容错程序，容错超过3次仍无法归集，生成病案归档错误日志，并弹窗提示通知技术人员手动处理。

3.2专柜保存

在进行转柜保存前，应将电子归档前的纸质病案进行区分，将部分纸质原件按科室及病案号顺序摆放在专门的病案架上，保证其合理的管理。对于需要借阅的此类病案做好实际登记和示踪，如何人何时间何目的将病案借出或归还，便于后期人员的查找和审阅。

3.3规范医师操作医师

通常情况下，病案是在书写医疗文书审核签名后才将其进行归档，并录入整个系统。如果在患者出院后48小时内未提交住院病案首页，系统会自动弹出提醒，如：及时提交患者的病案首页；如果超过时间仍未提交，则会根据相关的迟交病例惩罚制度进行处理，以便保证系统数据的质量，确保内容的完整性。

3.4优化归档流程

对于返修或召回的病案，可通过电子病案归档系统将病案进行重新归档，并将之前的病案予以覆盖，大大提高整个病案质控的返修率，需要注意的一点是在进行重新归档时需保留历史版本和修改记录。此外研发病案复印预约功能，患者可以在官网或者手机APP在线发起病案复印申请, 利用快递公司快递到家。此外，还可通过提前线上预约，将病案复印的具体操作、流程仔细讲解给患者，这样不仅能减少不必要的纠纷，还给外地患者带来了诸多的便利，简化了病案复印申请的流程。

4结束语

总而言之，随着电子病案归档系统的不断应用与完善，将会成为医院病案管理工作的必然趋势。通过运用现代化和高科技技术，将电子病案取代传统的纸质病案，改变了整个业务流程和工作模式，通过及时核查、专柜保存、规范医师操作医师、优化归档流程等手段，不断改进和优化，从而顺应现代医院病案管理的需求，达到病案管理的信息化发展。因此，在实际工作运行中，需要医院各部门相互合作、共同努力，进而实现病案管理的最优化。

参考文献

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