应激性心肌病与急性前壁心肌梗死的心电图特征比较病案分析

何雅

1.基本情况

患者男性，58岁，急性起病。

2.主诉

就诊时主诉：急性起病。

3.病史

既往史、个人史无特殊，无药物过敏史。1天前患者劳累后出现胸骨后烧灼感，伴心慌、出汗、乏力、纳差，无胸痛、胸闷，无头晕、恶心、呕吐，无意识丧失及肢体活动障碍。遂来我院，门诊以“冠心病”收住。发病来，神志清，精神差，食纳、夜休欠佳，大小便正常。

T36.3℃P102次/分R21次/分BP120/70mHg，神志清楚，精神差，急性面容，心率102次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

4.检查;

电解质:钠离子127.0mol/L，余正常。

血气分析:血气氧分压71mmhg，酸碱度7.50，实际碳酸氢根21.8mol/L，二氧化碳分压28mmg。

血常规白细胞计数15.76×109/L，中性粒细胞比率79.7％，淋巴细胞比率8.1％。

心梗三联：肌钙蛋白30.50ng/ml（0.01-0.05）

肌红蛋白163.80ng/ml（17.4-105.7）

肌酸激酶同工酶：330.5ng/ml（0.6-6.3）

脑钠肽：643.0pg/ml（0-100）

5.具体分析

本次案例年龄58岁，1天前患者情绪去激动后出现胸骨后疼痛，伴心慌、出汗、乏力、纳差，无头晕、恶心、呕吐，无意识丧失及肢体活动障碍。

神志清楚，精神差，急性面容，心率102次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢无浮肿。冠脉造影显示前降支中段狭窄50％左心室造影提示心尖呈球囊性扩张。

 

6.临床措施

综合考虑患者的情况，入院后，给予对症治疗、营养心肌、强心利尿以及抗心律失常等对症支持治疗，病情好转。

7.治疗结果

该例患者经综合治疗后，精神可，活动后轻微心悸气促，胃纳睡眠可，二便正常。

8.评价

应激性心脏病为心电图、左心室功能不全及影像图呈现一过性改变的症候群，其神经刺激诱发，应激性心肌病在老年绝经后患者中较为常见。大量研究表明，女性出现应激性心脏病的发生概率是男性的6倍。WTO心肌病指南提出，应激性心肌病为临床中较为特殊的心肌疾病，其ST段提高，病理性Q波为主要的心电图表现，少部分患者提示心肌酶学升高的现象，该文研究为对应激性心肌病的临床体征进行进一步探讨。

应激性心肌病患者往往由于心理或生理受到刺激而引起疾病的发生，发作时的症状类似急性冠状动脉综合征，且具有突发性、短暂性、可逆性等特点，容易误诊为急性心肌梗死。而应激性心肌病和急性前壁心肌梗死的心电图特点存在明显差异，如果能熟练掌握，对２种疾病的早期鉴别诊断具有一定的价值，尤其是在急性期对选择是否行再灌注治疗是至关重要的。此外结合临床表现及影像学特征，给予正确诊治，缩短病程，提高生存率及长期预后疗效，具有重要意义。

应激性心肌病主要以心电图改变发作的时间在4~24h左右，其可维持数时到数天，患者存在程度不同的呼吸困难、憋气及胸痛等临床症状，其在发病前可有强烈的躯体应激及心理应激状态。应激性心肌病为可逆性的，但对于该疾病的发病机制尚不确定，有研究表明，患者的躯体应激及情绪激动可影响应激性心肌病的发病，常见初期发病者及绝经期的妇女，主要以左心室造影检查、超声诊断及胸骨后疼痛为临床表现，且均有基底部心肌代偿运动代偿性增强的情况出现，其前壁下段运动减弱甚至消失，左室射血分数较正常人水平更低，但显示冠脉造影较为正常。有研究对于应激性心肌病患者的心电图的特征进行观察，其数据显示，在参与心电图观察的10例应激性心肌病患者中，其中伴随恶心呕吐1例，胸闷合并呼吸困难2例，胸痛7例，入选的病例冠脉造影较为正常，其心肌标志物的浓度轻度上升，左室造影有左室壁收缩期样改变，其心电图具有ST-T改变的征象。该文研究将应激性心肌病患者、前壁急性心肌梗死患者的心电图表现进行对比，应激性心肌病的病理性Q波发生率低于对照组（P＜0.05），无对应性改变情况，T波倒置的发生率高于对照组（P＜0.05）；RR间期与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），QT间期、QTc、QT离散度高于对照组（P＜0.05），V1~V3导低于对照组（P＜0.05），V4~V6导联与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），V4~V6/V1~V3高于对照组（P＜0.05），提示V4~V6导联及RR间期进行对比无显著差异，但T波倒置，出现病理性Q波、QTC及TQ离散程度等指标具有显著的差异，亦表明了应激性心肌病及急性心肌梗死于心电图表现方面的相似之处较多，但应激性心肌病患者的临床表现具有自身的特殊性质。胡昕等亦在《应激性心肌病与急性前壁心肌梗死的心电图特征比较》一文中表明，应激性心肌病与急性前壁心肌梗死具有较多的相似性，病理性Q波发生率为16.00％，低于对照组（P＜0.05）；T波导致发生率为30.00％，高于对照组，与该文研究数据基本一致。

综上所述，应激性心肌病与急性前壁心肌梗死具有一定的相似性，且临床表现特殊，临床中需予以慎重诊断。