探究家庭医生服务模式对社区慢性病健康管理的效果

许燕

【摘要】目的 探究家庭医生服务模式对社区慢性病健康管理的效果 方法 选取社区慢性病高危人群160例，根据随机分配方式分为观察组和对照组，每组各80例。观察组采取家庭医生服务模式进行慢性病健康管理的干预，对照组则采用常规健康管理模式，由患者自行服药治疗。观察对比两组慢性病患者病情恢复情况。 结果 观察组患者慢性病恢复率要高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；签约家庭医生服务模式的慢性病患者在管理依从度和复诊率更高，对医疗服务的满意程度也更高，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。结论 对于慢性病患者而言，签约家庭医生服务模式，可以有效提升慢性病患者对自身病情的重视程度和管理意识，从而改善慢性病患者的病情；此外，还有利于优化社区医疗服务模式和质量，因此，在社区慢性病健康管理过程中，家庭医生服务模式值得推广。

【关键词】家庭医生服务模式 社区慢性病 健康管理 效果

我国是一个人口大国，随着老龄化程度的加深，我国的老龄人口越来越多，随之而来的是患有慢性病的老年人数也在快速增加。糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病是中老年人群体的高发病。一些老年人由于没有得到及时的治疗和管控，导致身体失能，不仅影响老年人的日常生活，而且也加重了中国家庭和社会的经济负担。其实，老年人常患的慢性疾病可防可控。一方面需要对患有慢性病的老年人采取管理措施，另一方面则需要对潜在的高危人群进行宣传教育和引导。家庭医生签约服务模式，可以有效地对社区内的慢性病高危人群及患者提供相关的健康宣传和管理措施，使患者获得科学正确、安全有效地医疗服务，既不会加重患者的经济负担，又能够对病情进行管控，一举两得。本次研究就家庭医生服务模式对社区慢性病健康管理的效果进行探究，希望能够为促进家庭医生服务模式的发展助力。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取本社区卫生服务中心在为中老年人体检过程中检查出患有慢性病的病人和高危人群160例，按照随机分配的方式将其分为观察组和对照组，每组各80例。两组患者年龄均为18岁以上，意识清晰，具有正常的沟通和理解能力，自愿参加此次调查研究。观察组年龄67-78岁，平均（68.2±5.9）岁；主要高危因素有血糖、血脂和血压偏高。对照组年龄66-81岁，平均（69.6±5.4）岁；主要高危因素有血糖、血脂和血压偏高。将两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组采取家庭医生服务模式进行慢性病健康管理干预，主要包括以下几个方面。第一、签订家庭医生协议：医生告知患者及其家属家庭医生服务模式的相关内容，双方明确具体内容、方式、责任以及权限等重要事项，并在双方自愿的基础上签订协议；第二、病情记录：社区医生对患者现有的疾病进行详细记录和分析，了解患者的家族病史，明确患者患病高危因素，例如吸烟、喝酒、不健康饮食、缺乏锻炼等。第三、针对性措施：根据患者病情具体情况，为患者制定个性化饮食方案、运动方案以及日常生活计划，要求患者严格按照方案和计划执行。第四、健康管理：社区医院每周一次的电话随访，定期上门随访，随访过程中记录患者的血压、血糖等情况，并根据患者的身体状况和病情恢复情况对计划进行修改，使计划能够与患者具体实际想结合，提高计划的有效性。

对照组采取常规的健康管理模式，对患者进行定期的健康宣传、告知患者日常生活注意事项并嘱咐患者定期进行复查。

1.3观察指标

观察两组患者在临床症状、体征等方面地相关指标情况，以此评估两组患者的干预效果。效果显著：患者各项指标恢复至正常水平；轻微好转：病情有所改善，但并未稳定控制；无效：患者病情无变化，甚至病情有所价值。此外，通过健康知识问卷调查表了解两组患者在干预前后的高危因素存在情况和对社区医疗服务满意度，得分越高说明干预效果越好、满意度越高。

1.4统计学方法

数据应用SPSS 20.0软件处理；计量资料以(x±s)表示，采用 t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  两组患者在经过不同的干预方法后治疗总有效率、复诊率情况比较

经干预措施后，观察组患者的治疗总有效率、复诊率均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 1。

表1两组患者在经过不同的干预方法后治疗总有效率、复诊率情况比较[n（%）]
组别	n	显效	有效	无效	总有效	复诊
观察组	80	18(22.5)	45(56.25)	17(21.25)	63(78.75)	63(78.75)
对照组	80	16(20.00)	31(38.75)	33(41.25)	47(58.75)	38(47.50)
χ2		0.493	19.573	17.676	17.676	18.936
P		0.067	0.002	0.004	0.004	0.003

2.2  两组患者干预前、后管理依从性以及自我管理能力各项评分情况比较

干预前两组患者的按医嘱服药、饮食习惯及运动情况等依从性评分比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；而观察组患者经家庭医生服务模式干预后，无论是遵医嘱还是饮食运动方面起依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表 2。

表2 两组患者干预前、后管理依从性以及自我管理能力各项评分情况比较（x ± s）
项目		观察组(n=80)	对照组(n=80)	t	p
遵医嘱	干预前	34.13±3.16	35.23±2.54	0.965	0.064
	干预后	50.26±2.35	40.32±125	4.053	0.019
饮食习惯	干预前	33.85±2.71	34.15±1.79	0.754	0.057
	干预后	52.54±0.97	42.22±3.52	4.138	0.021
规律运动	干预前	30.26±4.55	32.35±5.16	1.123	0.978
	干预后	50.44±1.72	38.52±5.74	3.898	0.032

2.3干预前两组患者的高危因素存在情况和对社区医疗服务满意情况比较

干预前两组患者的高危因素存在情况和对社区医疗服务满意情况比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）；而观察组患者经家庭医生服务模式干预后，观察组的80例患者的高危因素均少于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；对社区医疗服务满意度平均评分为（84.82±5.34）分，而对照组为（78.34±2.89）分，差异有统计学意义（t=4.355，P=0.020）。

3讨论

糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等疾病军事临床医疗过程中常见的慢性疾病，此类疾病不仅治疗周期漫长、耗费大量的资金，而且更重要的是，一旦这些慢性疾病没有得到及时的干预和治疗，很容易引发其他并发症，会严重影响中老年人的日常生活和心情，降低生活质量，不利于中老年人幸福、安稳地度过晚年。因此，积极发挥好社区医疗服务，对社区慢性病高危人群开展长期有效、科学安全的干预措施十分重要。不仅能够让我国居民感受到我国强大的基层医疗体系的服务，而且还能提升我国居民的健康水平，让居民能够健康生活。

上述所提及到的慢性病多发于中老年人群体，这一类患者日常的检查与治疗多于社区卫生中心进行，社区卫生服务中心的服务质量在很大程度上影响了慢性病患者的病情。从这一个角度来看，创新社区慢性病管理服务，以更好地服务质量和服务模式为社区居民服务，既能提升社区卫生服务中心的水平，又能有效地提升慢性病患者的恢复率。家庭医生服务模式可以为患有慢性病的患者提供常规的用药跟踪、健康指导服务，还可以提供有针对性的诊疗服务和个性化饮食、运动定制，从而有效地对患者的病情进行管理，使患者在医生的指导下科学地恢复病情、提升依从性以及对自身疾病的管理能力。

总体而言，在社区慢性病健康管理过程中应用家庭医生服务模式，能够有效地提升患者对医生嘱咐的依从性、增强患者的自我管理意识，使患者在医生的帮助下和自我督促管理下按时吃药、定期复查、健康饮食、合理锻炼，从而促进患者更好地恢复身体健康，因此，家庭医生服务模式应用与社区慢性病健康管理是值得大力推广的。

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