探析聂尚恒痘疹辨治思想

李娅 郭静

摘要：聂尚恒为明代著名医家，其在儿科痘疹诊治方面造诣极高，在其《活幼心法大全》中对痘疹的发病原因、症状和治疗方式均作了较详细的辨析。并且，还融入了其独具特色的学术思想。其在临证辨治痘疹时主要有如下特点：明发病之缘由、辨病之虚实寒热而分而论治、审气血的充足与否、分阶段论治。

关键词：聂尚恒；痘疹；辨治

Analysis of Nie Shang-Heng's thought on treating Smallpox

LI Ya, GUO Jing

( Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610072, China )

Abstract:Nie Shangheng was a famous doctor in the Ming Dynasty, who had high attainments in the diagnosis and treatment of Smallpox. In his "Luo You Xin Fa", he made a detailed analysis of the causes, symptoms and treatment of Smallpox.Moreover, it also incorporates its unique academic thoughts.Its main characteristics in the clinical differentiation and treatment of Smallpox are as follows: Know the cause of the disease、to treat according to whether it's cold or hot or whether it's deficient or excess 、to identify the adequacy of qi and blood, and to treat the disease in different stages.

Keywords:Nie Shang-Heng;Smallpox;treatment

摘要：聂尚恒为明代著名医家，其在儿科痘疹诊治方面造诣极高，在其《活幼心法大全》中对痘疹的发病原因、症状和治疗方式均作了较详细的辨析。而且，还融入了其独具特色的学术思想。其在临证辨治痘疹时主要有如下特点：明发病之内外机理、审疾病之虚实寒热而分而论治、辨气血充足与否、分阶段论治。

关键词：聂尚恒；痘疹；辨治思想

聂尚恒，字惟贞，号久吾，明代医家^[1]。其一生精研医术，著有多本医书，如《奇效医述》《医学汇函》《活幼心法大全》等^[1]。其在痘疹诊治中颇有建树，清代御医朱纯嘏于《痘疹定论 》评价其:“惜当时 (尚恒)以儒臣显 ,不列名于医林”。^[6]

1.明发病之内外机理

在探析痘疹的发病原因时，聂尚恒既认为该病可由母亲在养胎时的饮食偏好的不同导致，即当母体饮食清淡，则血气清而胎毒清，其子痘一般稀少而愈后好；当母体偏食厚味之品，则其血气浊而胎毒重，其子痘多稠密而愈后不佳。同时，他还强调人所处的地方的环境对疾病的影响，《内经》中亦有环境对人所发疾病的影响的相关描述，东南之地，其气多温，其人皮肤疏松，其病多生于表，外发痈疡；西北之地，风寒凌冽，其人皮肤致密，其病多生于里，病发挛痹。故临床治疗痘疮时，常需考虑患者所处地域之不同，一般江南之地多雨露，西北之地多干燥，因此，身处潮湿地方的人更易患湿疮、脚癣等湿邪为患的疾病。但总的来说，其认为痘疹的发作主要是因为血气不能送毒气于外。

2.审疾病之虚实寒热

聂氏认为凡治病，必先辨其寒热虚实，当寒热虚实辨清后才能选择合适的药物治疗疾病，若辨之不清，则虑其动手便错，致疾病进一步的发展恶化。审视皮肤病的虚实寒热时，不仅需要注意皮损的外在表现外，还需要注重疾病的内在表现。正所谓皮肤病多是内在疾病的外在表现，故不仅需要观察皮损的形态、颜色，是否当结痂而结痂，是否当化脓而化脓，还需要关注患者声音是否有力，纳可还是纳差，其人烦躁还是安静，二便是否通畅。治疗时需遵循补虚泻实，其病不论表虚亦或里虚，均宜补；但当其病为实证时，可以采取泻的方式亦可采取不泻的方式。聂尚恒指出：“诸病有实者邪气顽固而毒气不能为害，不可泻亦不必泻也”。^[2]小儿禀赋强壮、脾胃功能正常者，其血气旺，能送毒气于外，不必解毒。但若小儿禀赋弱，脾胃功能差，则血气弱，不能送毒外出，以致其痘疹色白顶陷，当灌脓不灌脓，当结痂不结痂，则需用人参、黄芪、白术类药物，助其胃气，生其气血以送毒外出。即《内经·评热病论篇》所言：“邪之所凑，其气必虚”，邪气积聚之处乃正气虚弱之处。并且，中医认为，脾和肾有先后天相互资生的关系，肾内寓真火，主生长发育，为先天之本，脾主运化水谷精微，为后天之本。当脾气虚弱时，其运化水谷精微的功能必将受影响，而水谷精微化生不足就无以滋养先天。禀赋本弱的小儿，其先天本不足，而后天脾虚导致其气血更虚，故需用参、术类药物托毒外出。而当痘疹初出之时表现为紫黑色，或者痘疹稠密、红紫，其人表现为烦躁、口渴，小便短涩、黄，便秘，则其病属实热，需要用清热凉血解毒治法治之。

3.辨气血之得失盛衰

聂尚恒认为治疗痘疹，调治气血最为关键，气血之消长盈亏，与疾病的发生发展密切相关。其有言：“痘疹以血气为主，血气能送毒以灌脓结痂则生，血气不能送毒以灌脓结痂则死。解毒之药多损血气，不顾血气之亏损而急于解毒”。^[2]而明析气血之盛衰的方法，需要根据皮损的情况来辨别。“气体天而亲上， 血体地而亲下。痘之出也，其高起之疱，气之位也，上也，气宜充焉；其四晕根脚，血之位也，下也，血宜附也”。^[2]“疱尖而色百润，是气充而居其亲上之尊也。四周有晕而色红活，是血附而安其亲下分也”。^[2]聂氏认为当气居其尊，血附其位，则气血运行通畅，能送毒外出；当疱顶下陷，气不尊其位，反亲下之时，此乃气不足之征象，宜补气；当跟脚无红晕时，此乃血亏不附，此乃血虚之征象，宜补血；当出现血疱之时，最为凶险，此乃气亏失尊，血得以妄行而僭居其位，宜大补其气。因气能摄血，使血不至妄行。治病犹如杀敌，要懂得排兵布阵，知敌我之众寡，方不致犯虚虚实实之戒。另外，在调治痘疹之气血之时，要根据是气虚还是血虚，选择合适的方法，王冰曰：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，阴阳是互根的关系，单纯的补气亦或单纯的补血都是不可取的。故治疗血虚之人，不仅需要补血，还需要补气。一方面，因阳生阴长，无血则气无以附，无气则血无以化，故补血必补气；另一方面，血的运行需要气的推动，使补而不滞，气行则血行。

4.重疾病之整体局部

其在辨治痘疹的时候，注重整体观和局部观的结合。强调在疾病的开始即要开始思考疾病产生的原因，并且思考如何使未成脓者消，如何使已成脓者溃，如何使久溃难愈之疡愈合。从疾病治疗用药最初，就要想到后续的治疗，不可畏首畏尾，只注重疾病的现阶段情况而妄用大辛大凉之品或大温大补之品，却不知这样治疗只是杯水车薪，并不是长久之技，如油尽之灯，不速为之增油则灯焰熄。皮肤病患者后期常有气阴亏虚，皮肤干燥的表现，且有言“留得一分阴液，便有一分生机”，故疾病后期更应注重滋养已伤之阴液。另外，在使用药物时，聂尚恒还很注重不同的炮制方法对药物作用的影响。《神农本草经百种录·上品·丹砂》中言：“凡药之用，各以其所偏胜，而即资之疗疾”。^[2]药物之所以能治病，乃是取药之偏胜而疗疾。^[3]即使同一种药物，若依法使用则能取得良效，若不依法使用亦可为害。如患者疾病属于实热者，则应该用生甘草，若患者病属虚寒，则甘草应该使用炙品，黄芩、黄连使用酒拌炒之品，以增加其入血分凉血之功。否则，只会致疾病向重、其疡难愈。通过整体观和局部观相结合，首先对疾病有一个整体的认识，然后根据患者目前的临床症状和体征对患者目前疾病属阴属阳、属表属里，寒热虚实、气血盛衰有一个清晰的认识，治疗时重视药物的剂量、真伪、煎服方法、炮制方法、储存方法、配伍方法、服药时间、个体的体质、年龄等差异。这样才能做到胸中有竹、用药有理。

5.精痘疹之阶段论治

聂氏将痘疹的治疗分为三个阶段。其一，是初发热至痘出齐这段时间的治疗；其二，是痘出齐至化脓的这段时间的治疗；其三，脓浆充满至结痂这段时间的治疗。与此同时，还要注意疾病的调护。在第一阶段，痘疹为顺证者，其认为只需要饮食环境调护即可。但当患儿出现“憎寒壮热，头痛咳嗽，鼻流清涕”之时，则需要根据患儿的体质强弱而选用合适的发汗药以祛其外邪，并要注意患者使用发汗药后热是否缓解、脉象的情况、患者的精神状态等临床表现。^[2]因为聂尚恒认为：“痘疹以里为根，以表为基，一虚其表是犹筑室而移其基也。”^[2]所以治疗痘疹时，应该根据患者的正气和邪气的交争情况、邪气的性质来辨其寒热虚实，以进一步选择正确的方式逐邪外出，其病属实者通过宣发其壅滞的方式达到驱邪外出的目的，其病属虚者通过补助其气血的方式以逐邪外出，其病属热者通过清解之法，其病属寒者通过温通之法。进入第二阶段者，聂尚恒认为成脓的关键是气血流畅，有脓者利于毒邪从外而解，其愈后好；无脓者，其毒留于局部，导致局部气血运行不畅，其愈后差；当毒邪壅盛时，导致血燥而凝，不能运化时而出现当化脓而不化脓，其痘色红紫干枯或焦黑，当急用清毒活血汤；元气虚弱时，血寒不能运化出现不化脓时，其痘色淡白，根无红晕，当急用参归鹿茸汤或千金内托散。若失治误治，则会出现五陷。最后一个阶段，既要注重补虚损，又要注重退余毒。痘疹患者，虽已结痂，但一身血气已耗散，所以后期常需补其虚，体虚者，则还需考虑患者是否能耐受。

6.注重调护

其不仅注重通过药物的方式治疗疾病，亦推崇当疾病属于顺证，且气血充足，毒气不能为害时，可以只采取调护的方式即可。此外，不管疾病处于哪个阶段，均应注意调护，节饮食，禁食诸鱼及牛羊，防风寒，方可保其无虞。

小结

聂尚恒在前人的基础上，结合临床加入自己独具特色的见解，形成了一套较为完整的理法方药辨证思路，拓展了后世治疗痘疹的方法。其所提出的分阶段论治层次有序，步步递进，还结合各阶段伴随的相关症状，指出了相应的治疗策略，进一步完善了临床皮肤病的中医诊治。聂尚恒强调的气血在痘疹诊治中的关键作用，不可滥用清热解毒药的思想至今值得临床医生学习和思考。虽然，他列举了很多有效方药，但临床医生还是需要四诊合参，结合环境、患者体质等因素，加以参考，才能充分发挥古方在当今现代的作用价值。

参考文献：

[1]周蓝飞,邓琤琤,洪静,万志超.盱江名医聂尚恒《医学汇函》辨治耳病特色探析[J].中华中医药杂志,2019,34(7):3170-3172.

[2]刘止唐,刘子维.火神之祖-槐轩医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2013：70-96.

[3]钟赣生.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2016：46.

[4]郭静,段渠,朱晓燕,杜艾嫒,艾儒棣.中医四诊在中医外科皮肤病的临床应用概况[J].世界科学技术-中医药现代化,2013,15(06):1394-1397.

[5]鄧月娥.聶尚恒的《活幼心法大全》[C].第九届海峡两岸中医药学术交流大会论文集.2010:292-296.

[6]邱玏,朱建平.明代医家聂尚恒实地调查记[J].江西中医学院报,2010,22(06):24-26.