关于扩张型心肌病的临床治疗分析

段 聪

摘要：目的：探讨扩张型心肌病患者的临床治疗方法及疗效。方法：选取2015年1月-2016年6月收治的扩张型心肌病患者30例临床治疗的补液治疗方法资料进行分析。结果：显效13例，有效15例，无效2例为病程长复治患者，临床症状消失1～5天，住院时间7～15天。结论：对扩张型心肌病患者病因治疗、一般治疗及针对充血性心力衰竭和心律失常的治疗，尽快纠正心衰，改善临床症状。
关键词：扩张型心肌病；药物治疗；效果
扩张型心肌病是最常见的原发性心肌病类型，主要特点是单侧或双侧心室扩大、收缩受损、心力衰竭和各种心律失常，病死率高，中年人最常受累，男性多于女性(2.5:1)。 目前，治疗主要是控制心力衰竭和心律失常，预防并发症，延缓疾病的发作，对2015年1月至2016年6月住院的30例扩张型心肌病患者的补液治疗方法进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30 名扩张型心肌病患者被纳入该组，包括 21 名男性和 9 名女性，平均年龄为 63 ± 3.5 岁，从 32 岁到 77 岁。13 例首次住院，17 例再次入院，主要临床症状为心慌、胸闷、气短、头晕、上腹胀、不能平躺。心率增快，心尖部可闻收缩期心脏杂音，房颤9例，胸腔积液5例，双下肺啰音4例，腹水1例。 心电图血象正常22例，高血压8例，血沉16例，低钾血症14例，心肌缺血、心律失常8例。
1.2 方法
1.2.1 利尿剂呋塞米20-40mg静脉给药，10分钟见效，持续3-4小时，4小时后可重复使用，呋塞米的静脉给药剂量为 1-5 毫克/小时。
1.2.2磷酸二酯酶抑制剂米力农稀释至0.75mg/kg静脉注射，随后以0.375～0.750μg/(kg•min)静脉注射。
1.2.3 儿茶酚胺 多巴胺50mg+10%葡萄糖溶液250ml，少量2-5μg/（kg•min）刺激肾脏、肠系膜和冠状血管并具有利尿作用。中间剂量为6-10 μg/(kg•min)，可刺激β1受体，增加收缩收缩力并改善心脏功能，高于 10 μg/(kg•min) 的高剂量会对心力衰竭产生不利影响。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物。具有优良的强心功能和多巴胺，静脉输注多巴酚丁胺 50 毫克 + 10% 葡萄糖溶液 250 毫升，2-5 微克/（公斤•分钟）。
1.2.4洋地黄制剂毛花苷丙(西地兰)），注射后10分钟见效，0.2-0.4mg+5%葡萄糖溶液10-20ml静脉稀释，可重复1-2小时，总体积0.8-1.2镁在 24 小时内。
1.2.5硝普钠静脉注射2-3分钟有效，硝普钠10mg+5%葡萄糖溶液250ml，一般剂量12.5～25μg/min，维持剂量50～100μg/min，根据血压调整剂量，将收缩压维持在 100 毫米汞柱。从250毫升硝酸甘油10毫克+5%葡萄糖溶液开始，10微克/分钟，每10分钟调整一次，每次增加5-10微克达到上述血压水平，能够降低心室容积和压力负荷，并减少了心肌耗氧量。
1.2.6 镇静 缓慢静注吗啡5-10mg，根据需要15分钟，共重复3-4次，目的是使患者镇静，减轻因躁动引起的心脏压力，扩张外周静脉，使回心血量减少。
1.2.7 心肌能量药维生素 C、辅酶 Q10、果糖 1,6 二磷酸，维生素C 2-4g+10%葡萄糖溶液200ml输液。疗程为1，6二磷酸果糖，5-10g静滴，每日1-2次，7-10d。
1.2.8 抗心律失常药利多卡因，负荷1.0mg/kg，通常50-100mg静脉推注，3-5分钟内重复负荷，1小时内最大剂量小于200-300mg（4.5mg/kg）。胺碘酮，静脉负荷150毫克+5%葡萄糖溶液10-20毫升（3-5毫克/公斤），10分钟注射，随后胺碘酮300毫克+5%葡萄糖溶液300毫升，1-1.5毫克/分钟静脉注射， 24分钟 最多2.2g，只要不超过1.2g即可。
1.3 疗效判定标准

显效：临床治疗5小时内，症状和体征明显改善，体征逐渐消失， 一周后，胸片和心脏阴影恢复正常。有效：入院5小时内症状体征明显改善，1周后胸片明显缩小心脏阴影。无效：症状或体征无明显改善或恶化，1周后胸片显示心影无效或扩大。
2 结果
13 名效果显着，15 名有效，2 名是长期疾病再治疗患者，1-5天临床症状消失，7-15天住院时间。
3 讨论
症状逐渐进展，最突出的是左心室功能不全。 心输出量减少引起的心悸、气短、不适、咳嗽、胸闷、心悸等症状更为常见，并会逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难。发生右心衰竭时会出现水肿，水肿从下肢向上发展，可引起多种心律失常，以及严重和复杂的心律失常，右心衰竭是不祥征兆，三分之一的患者有胸痛，部分患者可能会出现栓塞或猝死。临床表现有心力衰竭、紫绀、脉搏微弱、辍学等，在严重的情况下，可能会出现脉搏交替、颈静脉扩张和左向心脏肥大，收缩压正常或低血压，脉压窄。心率会增快，心律失常时，心脏节律变得不规则，经常听到第三或第四心音。当心率快时，奔腾的节律很常见，收缩期心脏杂音很常见，主要由二尖瓣关闭不全引起，心电图上有不同类型的心律失常。本病尚无特异性诊断指标。 如果有心脏增大、心力衰竭或心律失常的患者，超声心动图显示心腔扩张，弥散性心跳减弱，则应考虑这种情况。但在确诊前，需排除急性病毒性心肌病、风湿性瓣膜病、冠心病、先天性心血管病、各种继发性心肌病等明显病因的器质性心脏病。病毒感染可以给予干扰素和转移因子，细菌感染可以给予抗生素，由于该疾病与免疫反应有着直接的联系，因此有些人接受皮质类固醇治疗，但激素会产生不良反应，目前较少采用，休息对于控制心力衰竭十分重要，应避免体力劳动，直到心脏功能基本恢复。饮食宜清淡，钠盐≤4g/d，饮水量≤1000ml/d，如有稀低钠血症。 纠正心力衰竭时血流动力学异常的主要药物是利尿剂、血管扩张剂和心脏药物，但应用过程独特。β受体阻滞剂和抗肾素血管紧张素相关药物也取得了良好的效果，这两种药物主要是口服药物，室性心动过速和心室颤动是该病患者心源性猝死的主要原因。室性心律失常主要与患者儿茶酚胺水平有关，β-受体阻滞剂可起到预防作用，发作时使用丙磺隆、胺碘酮等较为安全。 窦房结综合征、房室传导阻滞等需要临时或永久起搏器。栓塞患者应给予抗凝治疗，但要注意禁忌症和出血倾向。 严重晚期左束支传导阻滞患者，可植入双腔或三腔起搏器，协调左右心室收缩顺序，改善心功能。

综上所述，对扩张型心肌病患者病因治疗、一般治疗及针对充血性心力衰竭和心律失常的治疗，尽快纠正心衰，改善临床症状。

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